下颌第三磨牙前倾阻生对TMJ慢性疼痛影响的临床观察

张慧敏 张景华

(菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000)

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是一类病因尚未完全清楚，而又有共同发病因素的一类疾病的总称，患者主要表现为关节区的弹响、疼痛，下颌运动异常，其中，疼痛常为患者就诊的主要原因[1]。在颞下颌关节紊乱病发生的诸多因素中，异常的咬合因素一直备受关注，有不少报道表明，异常的咬合与颞下颌关节紊乱病的产生是有关联的[2-3]，本实验是将前倾阻生的下颌第三磨牙拔除，观察患者TMJ慢性疼痛症状是否得到缓解。

1 材料与方法

1.1 病例的选择

选取我院口腔科门诊就诊，无明显诱发因素而导致颞下颌关节区疼痛的患者50例，随机分为A组和B组，每组各25例。50例患者中，男12例，女38例，年龄17～36岁，平均年龄(22.3±8.2)岁，病程1月～5年，平均(25.32±10.1)月。纳入标准：牙列完整，双侧下颌第三磨牙前倾阻生，无颌面外伤史，无心理精神疾病史，无偏侧咀嚼习惯，无风湿性关节炎等全身系统性疾病，无相关的正畸治疗或其他牙合 治疗史，依从性较好。

1.2 临床检查

1.2.1疼痛 50例患者均有颞下颌关节区不同程度的疼痛(张闭口、触压、侧方运动)，病程1月～5年不等，其中，31例为颞下颌关节区的单侧疼痛，19例为颞下颌关节区的双侧疼痛。

1.2.2弹响 50例患者中，38例无任何弹响症状及体征，12例患者15侧有不同程度的弹响病史，病程长短不一。

1.2.3张口度与开口型 50例患者平均张口度(28.47±10.08)mm，其中，16人为正常张口度，12人为轻度张口受限，14人为中度张口受限，8人为重度张口受限[1]。

1.2.4双侧颞下颌关节侧位断层X线片检查 检查结果示牙列完整，双侧下颌第三磨牙前倾阻生，无其他类型的错牙合 畸形，双侧髁突形态完整，无骨质破坏。

1.3 颞下颌关节区疼痛量化记录

所有患者就诊时均采用国际通用的视觉模拟尺(visual analogue scale，VAS)[6]记录患者的疼痛分值，具体做法为：将一条100 mm长的直线，左端标为无痛，右端标为极度疼痛，然后让患者根据自己的疼痛感觉，在直线上标记，测量从左端到患者标记处的距离，所得毫米数即为疼痛分值。

1.4 治疗方法

50例患者随机分为A组和B组，每组各25例，两组患者的年龄、病程及临床检查等差异无统计学意义，具有可比性。A组患者为实验组，先拔除一侧下颌第三磨牙，于1周后再拔除另外一侧的下颌第三磨牙，术后1个月复诊；B组为观察组，采用理疗+口服药物的保守治疗方法[7]，1个月后复诊。

1.5 治疗效果评价

患者于治疗后1个月复诊时,①根据患者的主观感觉，将治疗后的疼痛缓解分为有效(显效+好转)和无效两种，让患者对治疗后的效果给予自我评价。② 再次记录患者治疗后的VAS疼痛量化指数，方法同治疗前。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 患者自我评价

患者依据治疗前后的主观感受进行自我评价，A组有效23例，无效2例，B组有效6例，无效19例，经卡方检验χ2= 23.73，差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 患者对疼痛缓解程度的自我评价(例)

2.2 VAS疼痛指数变化

两组治疗前后VAS疼痛指数变化见表2。A组治疗后1个月与治疗前比较VAS疼痛指数下降，差别有统计学意义(t=5.67，P<0.05)； B组治疗后1个月与治疗前比较VAS疼痛指数下降，但差别无统计学意义(t=1.96，P>0.05)。

表2 治疗前后VAS疼痛指数变化

3 讨 论

迄今为止颞下颌关节紊乱病(TMD)的病因尚不明确，咬合因素在病因学中所占的位置也在不断的发生变化，目前被多数学者[4-5]所认可的咬合因素对TMD的致病性大致为：咬合发生异常是一个慢性过程，在这种过程中肌肉及关节可能发生适应性变化而不出现症状，但是适应后的解剖结构和生理状态有可能处于不是最有利于抵抗外界压力等刺激的状态，当有各种刺激作用时，即有可能容易受损发病。咬合因素被认为是TMD发生的一个促进因素，因此在TMD治疗的过程中，积极纠正患者所存在的明显的异常咬合是非常有必要的。为了解下颌第三磨牙前倾阻生是否会成为导致TMD发生的一种异常的咬合因素，设计了本实验。

实验主要观察对比了两个指标：患者的主观自我评价和治疗前后VAS疼痛指数的变化。患者根据治疗前后的主观感受进行自我评价，我们把痊愈和好转的例数设为有效例数，疼痛无明显缓解的设为无效例数，结果为A组治疗有效例数和B组治疗有效例数差别有统计学意义，同时所有患者在治疗前后均进行VAS疼痛量化，对于A组患者来说治疗前后VAS疼痛指数差值有统计学意义，而B组患者治疗前后VAS疼痛指数的差值没有统计学意义。

这一结果表明对于伴有下颌第三磨牙前倾阻生的TMJ疼痛患者，前倾阻生的下颌第三磨牙一定程度上已经作为一种异常的咬合因素，促进了TMD的发生。下颌第三磨牙的前倾阻生可能是通过影响了它的邻牙，也就是同侧下颌第二磨牙使患者出现咬合的异常，因为前倾阻生的下颌第三磨牙在生长的过程中，对同侧下颌第二磨牙有作用力[8-9]，这种作用力可以使下颌第二磨牙的位置相对抬高，成为一种异常的咬合，从而导致TMJ的疼痛，拔除前倾阻生的下颌第三磨牙后，相当于对邻牙的作用力消失，异常的咬合可能通过牙周膜感受器及神经肌肉系统的调控使咬合应力分布趋向于正常咬合，因此A组中23例患者的疼痛症状得到缓解或消失，2例患者症状无明显缓解，考虑是否和患者下颌第三磨牙与邻牙的位置关系有关，或者和前倾阻生的角度有关系，这还有待于进一步验证；对于B组中的25例患者，保守治疗1个月之后，虽然有6例患者感觉疼痛得到了好转或已经痊愈，但VAS疼痛指数的变化在治疗前后无统计学意义。本实验数据表明单纯的理疗和药物治疗等保守治疗，对于伴有下颌第三磨牙前倾阻生的TMJ的疼痛，治疗效果不如拔除前倾阻生的下颌第三磨牙，由于本次是定性研究，所以治疗的机理尚有待于进一步实验研究。

[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第6版. 北京：人民卫生出版社，2010：321-326.

[2] 陈金武，王美青， 刘晓东.渐进性咬合紊乱导致兔髁突退行性变得研究[J].中华口腔医学杂志，2003,38(2)：103-105.

[3] 刘晓东，王美青.渐进性咬合紊乱对幼年兔颞下颌关节的影响[J].实用口腔医学杂志，2002,18(4)：329-331.

[4] 马绪臣.颞下颌关节紊乱病得基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2000:104-105.

[5] Lundeberg T,Lund I，Dahlin L，et al.Reliability and responsiveness of three different pain assessments[J].J Rehabil Med，2001,33(6)：279-283.

[6] Katz J，Melzack R.Measurement of pain[J].Surg clin Norh Am，1999,79(2)：231-352.

[7] 罗伟民，杨玉茹，张志红,等.颞下颌关节继发性滑膜炎保守治疗与关节腔注射治疗的对比观察[J].口腔医学，2009,29(7)：359-361.

[8] 秦海燕，王美青，袁莉，等.调牙合治疗颞下颌关节紊乱病疼痛效果及其可能机制的初步研究[J].口腔医学研究，2006,22(6)：617-621.

[9] 易玉龙，杨耀武.早期预防性拔除有症状下颌阻生第三磨牙[J].四川医学，2004,25(7)：807-808.