消化不良诊治建议及胃镜检查对其诊治的作用评价*

孙欢欢 李福康

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016； 2.泰山医学院附属泰山医院消化内科，山东 泰安 271000)

消化不良包括一系列上腹部症状，消化不良患者约占西方国家1/4的人口[1]，绝大多数消化不良患者咨询消化科医师并行内镜检查[2]，这样给转诊病人造成较大负担，内镜检查在评价消化不良中的角色不仅体现消化科医师的医技水平和职业素质，而且也决定医疗保健的费用。

1 消化不良的定义

消化不良是描述上消化道的不适症状的一个非特异性医学术语[3]，消化不良可能包含了各种更具体的症状，如上腹痛、早饱、嗳气或反流、腹胀、食欲不振、恶心、胃灼热感等。最常见的导致消化不良的疾病为消化性溃疡、胃食管反流病、功能性障碍、恶性肿瘤，其次疾病如药物不耐受、急性胰腺炎、胆道疾病、运动障碍等。这就扩展了消化不良的定义，有研究者试图用规定的标准阐明消化不良的定义。罗马III委员会定义消化不良为具有以下3种症状之一或多种[4]：餐后饱胀、早饱、上腹痛或上腹烧灼感。这篇文章接受以上对消化不良的定义，考虑到工作者可能将症状不太明确的患者诊断为消化不良，此文章特别排除有烧心的患者。

2 有报警症状的消化不良

消化不良不仅方便描述上消化道的症状，而且可能是患有器质性疾病的信号，消化不良患者中恶性肿瘤占1%～3%，消化性溃疡占5%～15%[5]，内镜检查在早期诊断器质性疾病中发挥潜在作用，考虑到消化不良患者多，不可能每个患者均行胃镜检查。年龄和报警症状被用于试图确定消化不良患者是否可能患有器质性疾病，年龄>50岁、新发消化不良症状同时伴有提示器质性疾病的症状和体征的患者，应行早期的胃镜检查[5]，报警症状包括：年龄大于50岁，新发消化不良症状；上消化道恶性肿瘤家族史；不明原因的体重减轻；胃肠道出血或缺铁性贫血；进行性吞咽困难；咽下疼痛；持续呕吐；可触到肿块或淋巴结肿大；黄疸。

在整个人群中患有消化不良和报警症状的患者有更糟糕的结果，一项前瞻性的问卷调查研究表明，有消化不良和报警症状的患者在超过3年的随访期内明显增加患有消化道恶性肿瘤率及死亡率[6]。然而报警症状对患者结果预测相关性较差，对消化道恶性肿瘤预测值较低。一项荟萃分析结果显示：报警症状对消化道恶性肿瘤的阳性预测值<11%[7]，而报警症状的阴性预测值更高为>97%，可能是因为在这组人群中消化道肿瘤的发病率低。另一个荟萃分析总体上有相似的结果：报警症状对消化道恶性肿瘤的阳性预测值为5.9%，而阴性预测值>99%[8]。但不幸的是：从临床特点、危险因素、家族史、症状都不能提供充足的证据而将器质性疾病与功能性疾病区分开，而需行胃镜检查[9]。值得注意的是：1/4的恶性肿瘤的患者无报警症状[8]。总之年龄>50岁或伴有报警症状的患者应先行胃镜检查。对于临床怀疑恶性肿瘤者，即使无报警症状也应行内镜检查。

3 无报警症状的消化不良

对于年龄<50岁或无报警症状的消化不良患者可通过以下3种方法之一评估病情：①非侵袭性幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)检查及阳性患者的进一步治疗(见HP检测及治疗方法)；②经验性的抑酸治疗；③早期的胃镜检查。

3.1HP检测及治疗

在美国约有5%～15%的消化不良患者患有消化性溃疡，后者大多数有HP的感染[10]。非侵袭性检测HP的试验有血清学检查、13C或14C呼气试验(urea breath testing，UBT)、粪便抗原检测。血清学检查灵敏度为85%～100%，特异度为76%～96%[11]，UBT及粪便抗原检查的特异度比血清学检查要高。越来越多的数据表明HP检查及治疗与早期胃镜检查在治疗消化不良方面具有相同的结果。另外HP检查及治疗方法更符合治疗效益及成本。5个随机试验的荟萃分析结果表明，早期的胃镜检查组患者症状的改善与HP检查及治疗组是可忽略不计的，且后者可节省389美元每人[12]。另一个大型的随机试验表明，在1年内消化不良症状的改善上两者无明显差异，在HP检测及治疗组胃镜的利用率减少了60%，然而，12%的该组的患者不满意治疗计划，而早期胃镜检查组只有4%[13]，在6～7年时两者在症状改善上仍无明显差别，但此时内镜利用率减少为38%[14]。检测治疗的缺点包括难辨梭菌相关结肠炎及诱导抗生素耐药。

3.2早期的胃镜检查

普通的钡剂造影上消化道检查与内镜检查相比对疾病诊断有很低的灵敏度及特异度[15]，且无法做组织切片病理学检查。内镜检查是诊断消化不良患者患有器质性疾病的标准。钡剂造影检查只限适用于行内镜检查具有并发症高风险的患者。早期内镜检查的一个优点是可能得到具体的诊断，如消化性溃疡、糜烂性食管炎等，在年轻人且无报警症状者恶性肿瘤的患病率低[16]，但很多早期恶性肿瘤患者无报警症状[17]。另外一个优点是对内镜检查阴性的患者可以减少其焦虑，增加其满意度[18]，早期内镜检查对症状改善并无明显作用，且增加治疗成本。

3.3经验性抑酸治疗

很多研究者倡导将酸抑制治疗作为消化不良患者的初始治疗策略[19]。在这种方法中质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)比H2受体拮抗剂(H2receptor antagonist，H2RA)效果要好[19]。对于HP感染相关的消化性溃疡患者，单纯的经验型抑酸治疗，不会解决HP感染问题，且停止药物后症状将复发，如果无进一步的检查，则会促使长期的抑酸治疗[20]，有一项比较经验性抑酸治疗及检测治疗对<45岁的消化不良患者的治疗效果的研究结果显示，在抑酸治疗组有较高的内镜利用率(88% vs 55%)[21]。这可能是由于在这组人群中HP的感染率高。有决策分析表明，经验性抑酸治疗和HP检测及治疗方案的成本效益取决于HP的患病率。如HP患病率<20%，则经验性抑酸治疗具有高的成本效益[22]，在年轻患者中，有一些研究比较了抑酸治疗及早期胃镜检查的效果，有一项研究对比H2RA及早期胃镜检查，结果显示在H2RA组内镜最终的利用率为66%，由于患者工作日减少及药物费用，该组的治疗成本明显增高[23]。经验性PPI治疗与早期内镜检查的对比试验较有限，而且结果好坏与成本效益有关。

消化不良患者中确定的最常见的器质性疾病为消化性溃疡、糜烂性食管炎，消化性溃疡的患者，在停止抗菌药物治疗后HP有较高复发率，除非正规处理HP。对抑酸治疗有效的非消化性溃疡的消化不良患者，没有明确的定义，可能很大程度上有胃食管反流病患者组成，这组患者若药物治疗停止其症状复发率较高[21]，对于需要长期PPI治疗的消化不良患者是否需要行内镜检查是不明确的，对治疗无反应的消化不良患者需行内镜检查以排除器质性疾病。对消化不良诊疗方法的建议如图1。应该注意的是对年龄小于50岁无报警症状及对HP检测及治疗方法无效的消化不良患者的短期PPI治疗效果目前无正规评估。

图1 消化不良的评价建议[24]

4 消化不良诊治及内镜检查建议

年龄>50岁和(或)伴有报警症状的消化不良患者，应行内镜检查(中等强度建议)；年龄<50岁，无报警症状，可行HP检测及治疗(强烈建议，可能适用于大部分患者)；HP阳性且治疗无效者行胃镜检查或短期PPI治疗；年龄<50岁，HP阴性，可行内镜检查或短期PPI治疗(弱强度建议)；对于PPI治疗无效或足疗程治疗后复发的患者，可行内镜检查(弱弱建议，只是专家的建议，尚需进一步实验研究)。

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