世界防聋工作的一些动态

卜行宽

听力损失是全世界流行最广的感觉器官残疾。据2005年世界卫生组织(world health organization.WHO)报告：世界人口的4.2% (2.75亿)为听力残疾人，另有3.64亿(6.0%)人患轻度听力减退；80%的听力损失者生活在中、低收入国家，其负面影响居全球疾病负担排行榜的前列[1]。从另一方面看，至少有一半听力损失是可以预防的，因此，做好预防工作至关重要。现就笔者所参与的世界卫生组织(WHO)和其他国际组织在这方面的工作动态做一介绍。

1 WHO的防聋工作进展

WHO在1985年和1995年的世界卫生大会上两次通过全球预防聋和听力减退决议，1987年在总部成立预防聋和听力减退机构(prevention of deafness and hearing impairment,PDH),该机构是WHO 慢性病防治部的一个组成部分。PDH自成立之后，明确规定了听力损失、听力减退和聋的定义，即听力损失指任何听力减退或听觉困难(hea-ring loss means any reduction of or difficulties with hearing)，是极为广义的表达；听力减退指任何程度或等级的听力损失(hearing impairment means any level or grade of hearing loss)，是广义的表达；聋仅指极重度听力减退(deafness means profound hea-ring impairment)，表现为患者双耳均不能听懂任何词语，不能代表其他程度的听力减退。在此定义下，对听力损失的分级和听力残疾标准也做了规定[2]。由于Dr.Andrew Smith和 Dr.Young-Ah Ku等历任官员的不懈努力和各成员国的积极响应，全球防聋工作成绩卓著。2011年12月，WHO总部任命Dr.Shelly Chadah(来自印度的耳鼻咽喉科教授)为新一届PDH官员，制订了新的全球防聋和听力减退计划(WHO.Prevention of Blindness and Deafness.Program for Prevention of Deafness and Hearing Impairment.April,2012.)，该计划包括背景、目标、阶段性计划、行动和附录五部分。WHO当前重点支持的范围是：初级耳和听力保健(primary ear and hearing care，PEHC)、先天性听力损失和儿童期聋、慢性耳病如中耳炎、老年性听力损失、噪声引起的听力损失和耳毒性药物中毒。

1.1WHO 2012～2017年阶段性工作计划

1.1.1鼓动和支持成员国加大行政、财政和技术投入：a.支持成员国拿出预防听力损失的证据和用此证据来提升国家政策；b.鼓动成员国成立国家级的预防聋和听力减退协调委员会；c.在初级耳和听力保健方面提升国际间的连接；d.制订和向所有成员国散发预防聋和听力减退的手册，更新WHO PDH网站；e.推动主管部门讨论聋和听力减退问题；f.启动聋、听力损失和耳疾影响经济和生活质量的研究。

1.1.2指导和支持成员国发展和应用政策、策略和规章：a.评估成员国现行的计划；b.收集、分析和发布由公共卫生径路进行耳和听力保健以及预防聋和听力减退的“最佳实践”经验；c.鼓动将初级耳和听力保健整合进现有的国家初级保健(primary health care,PHC)计划；d.定期更新相关文献，发展PDH策略，设定行动优先项目；e.评估、更新和发展规范、标准和指南，支持成员国做好上述的整合工作；f.促进和免疫接种、妇幼保健、老年健康、环境卫生(噪声防治)、眼保健等项目的合作，优化资源；g.推动上门服务的现场试验和研究。

1.1.3支持成员国提升收集、分析、发布和使用资料的能力：a.提供技术帮助，支持成员国收集群体为基础的聋和听力损失资料以及国家初级耳和听力保健计划；b.对今后5年的流行病学和干预影响的动态研究给予技术帮助。

1.1.4指导和支持成员国准备和执行多层面的群众性的项目：a.技术支持成员国对上述整合的发展策略和应用方案的制订；b.技术支持培训计划和课程；c.技术支持实施和监督；d.在寻找项目经费方面给予技术帮助。

1.2WHO 2012～2013的行动

1.2.1至少在3个成员国制订出将PEHC 整合到PHC里去的计划 a.通过WHO区域办事处或NGO确定目标国；b.确定国际合作，支持该行动；c.与合作伙伴制订技术计划，对目标国给予技术支持；d.与成员国和NGO合作制订策略计划、实施方案、监督指南和成果指标；e.确定基金用于将培训材料译成阿拉伯文和俄文。

1.2.2加强初级耳和听力保健宣传 a.评估成员国初级耳和听力保健状况：制订问卷 (12年2月)、问卷由WHO区域办事处送达各成员国 (2012年5月)、综合分析 (2012年12月)、准备报告 (2013年3月)；b.准备和传送初级耳听保健手册 (2012年8月)；c.升级WHO PDH网站 (2012年2月)；d.确定聋与听力减退的经济影响研究的潜在合作者和基金；e.在WHO官方会议上探讨提升预防聋和听力减退宣传的优缺点。

1.2.3在2013年前至少在WHO内部建立2个有效合作关系，并和1个外部机构建立有效合作关系：a.确立WHO区域PEHC合作网络，提供技术支持 (2012年2月)；b.在WHO举行一次午餐会；c.与联合国开发计划署进行合作的探索性讨论；d.更新和扩大专家顾问组。根据工作业绩，对WHO合作中心排名。

1.2.42013年底前评估和修订技术指南 a.评估現有指南；b.咨询指南评估委员会后对长期工作计划做必要修改；c.确定更新指南的范围。

1.2.5确保支持工作和活动的资金来源 WHO现在正在进行国家防聋计划的调研，继续和斯里兰卡等国家合作发展国家防聋计划。斯里兰卡已成立了国家委员会，重点将预防听力损失的国家计划作为初级保健系统的一个组成部分来执行。尼加拉瓜也制订和发布了由卫生部、WHO区域办事处、CBM和其他组织合作的预防听力损失计划，并于2012年5月举行了会议。同月，在WHO支持下于圣萨尔瓦多还举办了中美洲耳和听力保健会议。WHO在2012年6月还参与了在津巴布韦举行的全非耳鼻咽喉和听力大会，9月份参与在斯里兰卡举行的以东南亚国家为主体的Sound Hearing 2030防聋会议[2]。

我国在该领域的工作也受到WHO的髙度重视，现在全球有7个WHO PDH合作中心，其中，我国有3个；近10年来，我们至少推动了听力国际(Hearing International,HI)、国际语言和嗓音学会(International Association of Logopedics and Phoniatrics,IALP) 和听声2030 (Sound Hearing 2030) 3个国际组织和1个国家(印度尼西亚) 将3月3日定为“爱耳日”，WHO 2012年已接受该日为“国际爱耳/听力日(International Ear and Hearing Care Day)”[2]。

2 GBD对听力减退程度分级标准的更改

为了更新2004年的全球疾病负担(GBD)评估，2008 年由 WHO、哈佛大学、霍普金斯大学、华盛顿大学、昆士兰大学共同牵头，成立新一轮GBD评估工作组，其中成人听力损失评估小组由12个国家的19名专家组成。该小组回顾了各国有关听力减退分级标准，提出了如下的分级(表1)[3]。

表1 GBD听力减退程度分级

单耳听力损失的定义：健耳4频率平均听阈<20.0 dB HL,较差耳平均听阈≥35.0 dB HL。若听力损失<65 dB HL,助听器可能有用。

GBD与WHO分级的主要不同点：①GBD将听力减退的定义由相对健耳4个频率平均听阈≥26 dB HL改为≥20 dB HL；②GBD将听力残疾定义为相对健耳4个频率平均听阈≥35 dB HL，而WHO的定义为相对健耳4频率平均听阈≥41dB HL(儿童≥31 dB HL)；③GBD对单耳听力减退做出明确定义：健耳4个频率平均听阈小于20 dB HL，患耳4个频率平均听阈等于或大于35 dB HL，而WHO未对单耳听力损失做出定义； ④GBD将双耳听力减退分为6级，而WHO分为4级；⑤关注到听力损失在安静和噪声环境下的不同反应。

笔者认为：WHO分级简单、明了、实用，GBD提出了单耳听力损失和安静和噪声环境下的不同反应，有其优点，但分级较繁琐。另外，要注意到听力损失及其影响除和听力损失程度有关外，还受不同的民族言语和文化背景很大影响，最终应根据国际功能、残疾与健康分级(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF) 。关于听力残疾的理念(ICF 2011)，从功能(听力减退)、活动(聆听困难)和参与(沟通障碍)三方面综合考虑并将其和环境及个人因素(能力、表现)之间是否出现负面表现来衡量[4]。从目前趋势看，GBD分级似乎占很大优势，WHO的分级是否会变动，尚难定夺。为了协调WHO、ICF和GBD在该领域的工作，2012年3月，全球20位专家组成国际听力分级工作组 (IWGHLC)，希望解决听力损失分类和分级的差异或混乱，以求明确什么是规范的正常听力和拿出一种严格基于以严重程度为基础的听力损失的分类。该小组不考虑几乎没有争议的问题，如传导性、感音神经性、单耳、双耳、高频听力损失等问题，此项工作正在进行中。

3 听力损失在GBD排行榜上的位置可能变动

为了配合新一轮全球疾病负担(GBD)评估，WHO.ICF在2011年建立了成人听力损失评估项目， 该听力损失评估核心组的工作是系统复习文献，对听力损失群体和个人做高质量的定性焦点访谈， 对全球不同学科的卫生专家进行专业调查，在瑞典、英国、巴西、南非、印度和中国共6个中心进行听力损失的横断面研究(WHO.ICF Core Sets for Hearing Loss - Empirical cross-sectional study)。

由于全球老龄化、慢性病增长以及对听力减退的定义和听力残疾标准的修改，听力减退的患病率会明显增加。用不同标准对同一资料进行分析就可看出明显差异(表2)。

表2 用GBD和WHO两种标准对中国四省听力损失(相对健耳0.5～4 kHz 纯音听阈平均值)患病率的比较[5]

注：研究对象:221 110 000人;样本:30 733人,年龄：0～100岁; 2005年3月～2006年11月

这些数据的提升表明了由听力损失造成的社会负担将更为沉重，PDH也将显得更为重要。但是，GBD排行榜包括了200多种疾病，对学科发展举足轻重，各学科似乎都在向前挤。听力损失看不见、摸不着，又较少高质量和有强烈说服力的材料，与其他学科相比，易被忽视，所以面临严峻挑战。但应当看到现在是信息社会，听觉是人类获取信息最容易和最多的感觉径路，我们必须在各种场合强化其重要性，唤起公众的关注。

4 成人听力筛查势在必行

经过20多年的努力，新生儿和婴幼儿听力筛查的技术已相对成熟，目前主要是管理问题。而成人听力筛查的必要性和必然性已经形成，其理由是：①世界已进入老龄社会，必须重视。②2012年世界卫生日的主题为关注老年人的健康。 WHO总干事陈冯富珍在20l2年5月第65届世界卫生大会的报告中指出：WHO估计65岁以上老人中近40%为听力残疾患者。WHO倡导积极发展适于迅速增长的老年人群用的辅助器具，例如：适用于视力障碍者的手机、听力障碍者的助听器等，这些器具应当是简单、好用和买得起[6]。 ③听力残疾中近半数为老人，却没有得到应有的关注和待遇。 ④在我国，常规体检中必做旳听力筛查已停顿了近50年，現在也应该是恢复的时候了。

随着全球人口老龄化、慢性非传播病流行和听力分级标准的变化，听力问题已突显出来并被国际社会推向了前沿，我们正面临着新的发展机遇，同时也面对着严峻的挑战。我国政府和学者近20多年来积极参与WHO PDHI工作，在流行病学研究、国家规划和政策的制订和贯彻、新生儿听力筛查以及听力康复等方面做出的成绩已被国际社会肯定。今后我们要做更多的努力，启动听力损失影响经济和生活质量的研究、流行病学和干预的动态研究和成人听力筛查的策略与方法等研究。同时，也希望政府各部门间加强协调，监督国家计划的切实执行，以及在如何将PEHC整合到PHC等方面做更多的工作。

5 参考文献

1 WHO Chronic Disease Prevention and Management.Primary ear and hearing care training resource,Advanced level.P.11～12,WHO Press 2006.

2 http://www.who.int/pbd/dafness/en/

3 Stevens G,Flaxman S,Branskill E,et al.Global and regional hearing impairment prevalence: an analysis of 42 studies in 29 countries[J].European Journal of Public Health,2011,1～7.

4 邱卓英.《国际功能、残疾和健康分类》研究总论,http://temp.cdpj.cn/dlzt/2005-02/22/content_3488.htm

5 Bu XK,et al.WHO Ear and Hearing Disorders Survey in four provinces in China[J].Audiological Medicine,2011,9:141.

6 http://www.who.int/dg/speeches/2012