中心主动脉压及脉压与冠状动脉病变程度的关系

中铁二十局中心医院心内科（咸阳712000） 高胜利

冠心病正成为严重威胁人类健康的主要疾病 ，对冠心病的危险因素进行研究 ，有助于冠心病的防治。大量的流行病学研究表明：高龄 、吸烟 、高血压 、高血脂 、糖尿病 、高尿酸血症等均为冠心病的危险因素。除此之外，一些新的危险因素与冠心病的关系正逐渐引起人们的重视。国内外有关研究表明：无论肱动脉脉压 、主动脉脉压 （P P）、主动脉脉压指数 （PPI）还是24h动态脉压 ，均可预测冠状动脉病变狭窄程度 ，且中心主动脉压（CAP）、PP的预测价值更大［1］。我院于2012年1月至2012年12月对500例冠心病患者采用Judkins法进行冠状动脉造影，并根据冠状动脉造影结果分为冠状动脉狭窄和冠状动脉正常两组，测定其主动脉压、脉压和血脂值，判断中心主动脉压、脉压与冠状动脉病变程度的关系。以探讨CAP、PP与冠状动脉病变程度的相关性 。

资料与方法

1 临床资料 选择我院科心内科拟诊或确诊为冠心病患者500例 ，均经临床和实验室检查排除继发性高血压 、甲状腺功能亢进 、瓣瓣病变等疾病 。均进行冠状动脉造影，并根据冠状动脉造影结果分为两组。其中冠状动脉狭窄组 （至少有1支血管内径狭 窄≥5O% ）：321例 （男211例 ，女110例），年龄39～76岁 ，平均58．1±9．7岁 。冠状动脉正常组 （狭窄＜50% 或正常 者 ）：179例（男110例 ，女69例），年龄41～78岁 ，平均61．0±10．3岁，两组患者在性别 、年龄等经统计学处理无显著性差异（P ＞0．05），具有可比性 。

2 研究方法

2．1 血清指标 对所有受试者晨起空腹用真空管抽取肘正中静脉血3ml，采用日本日立7020全自动分析仪测定总胆固醇 （T C）、甘油三酯 （T G）、低密度固醇（L D L－C）和高密度脂蛋白胆固醇。

2．2 冠状动脉造影 采用Judkins法进行冠状动脉脉造影，冠状动脉病变狭窄程度判定采用直径法，计算狭窄率 ＝1一［最小狭窄直径狭窄 ÷近远端平均直径 ］×100，狭窄≥50%为冠状动脉狭窄，冠状动脉造影术中进行有创大动脉血压测量，待造影导管进入升主动脉，观察连续10个稳定主动脉压力波型后，记录主动脉的血压值 。数值计算：按公式PP＝ 收缩压（SBP）一舒张压（DBP）。

结 果

两组血脂血压比较 见附表。两组TC、TG及H D C无显著性差异（P ＞0．05）；冠状动脉狭窄组LDL－C、SBP、PP高于冠状动脉正常组 （P ＜0．01）。

讨 论

从生理角度来看，越近心脏的动脉越是心血管事件多发的部位，如：主动脉、冠状动脉、颈动脉是心血管事件最好发的三个部位，而肱动脉、桡动脉不是，中心动脉压则恰恰能更准确地反映这一区域的血流动力学状态，近年来，一些前瞻性的临床随访研究证实：CAP升高与心脑肾等器官损害及其并发症的发生率有非常密切的关系。高血压病作为心血管事件的独立危险因素之一被医学界广泛接受。描述血压的4个参数中PP、SBP为血压的波动部分，DBP、MAP为血压的稳定部分。大动脉硬化SBP升高，DBP降低，导致PP增加，从而使动脉血管压力搏动负荷加重，血管内皮功能受损，而DBP降低又使冠脉灌注不足，宽脉压可导致动脉血管的更大牵拉，加快弹力纤维的退行性变及断裂，促进内皮功能障［4～5］。因此，PP增加是反映大动脉硬化的一个指标，加重冠脉粥样硬化程度，诱导冠脉斑块的不稳定化，并使冠脉微小动脉重构，降低冠脉血流储备力，这正是其增加冠脉病变严重程度的原因。国内黄娟等研究提示脉压是冠心病的危险因素，脉压增大高度预测冠心病的发生。通常认为经由肱动脉血压反映的血流动力学因素是导致高血压病患者心血管并发症的直接原因，然而，外周肱动脉压并非在任何情况下都与中心动脉压平行，中心动脉压近年来越来越受到重视，其原因是因为目前的许多有关高血压的临床研究中，一些结果单用肱动脉血压的降低难以解释。而临床研究和流行病学调查结果也在提示我们，中心动脉压升高与心血管事件密切相关，其意义甚至超过肱动脉血压。在美国进行的Strong heart study并糖尿病及血脂异常均无显著性差异，冠心病组的中心动脉缩压、脉压均显著高于非冠心病组；高血压患者压差大于40mmHg时，合并冠心病的比例明显增加（80%），且与＜40mmHg组有显著性差异，本研究通过左心导管直接测定主动脉压力 ，结果显示冠状动脉狭窄组LD L－C、SBP、PP高于冠状动脉正常组 ，提示主动脉CAP、PP可以预测冠状动脉的病变程度 。从病理生理角度看，主动脉血压变化才是导致心血管事件发生的直接因素 ，其价值应优于肱动脉血压变化［7］。Zakopoulos等评价了110例冠状动脉造影证实有冠状动脉疾病而无高血压的患者动脉PP与冠状动脉病变的严重程度 、颈动脉病变和左心室质量指数的关系 ，结果表明：PP是冠状动脉病变严重程度最佳的预测因子 。本研究采用导管直接测定法证明冠状动脉狭窄组主动脉 HDL－C、SBP、PP与非冠心病组的比较有极显著性差异，提示主动脉CAP、PP是冠心病发展的一个重要的独立的预测指标 ，是冠心病发生发展的独立的危险因素 。总之，主动脉CAP、PP水平与冠状动脉病及严重程度密切相关 ，是冠状动脉病变严重程度的预测因子 。可应用于冠心病危险人群的早期干预 ，对临床治疗具有十分重要的指导意义。

附表 两组患者血压血脂比较（±s）

附表 两组患者血压血脂比较（±s）

组 别 n TC（mmol／L） TG（mmol／L） HLD－C（mmol／L）HDL－C（mmol／L） SBP（mmHg） PP（mmHg）冠状动脉狭窄组 321 4．4±0．8 1．9±0．9 1．3±0．3 3．7±1．0 127．5±21 62．9±11冠状动脉正常组 179 4．3±1．3 2．1±1．1 1．2±0．3 3．1±0．8 125．1±16 47．1±9 P 值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

目前尚无有效降低脉压而对舒张压影响较小的特殊药物。但已有研究证实，血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂可改善血管顺应性。螺内酯作为醛固酮拮抗剂，已被证实不仅能够有效降压，而且能够改善动脉血管的弹性，可能对降压有益。他汀类药物能增加NO生成，减少内皮素分泌，并加剧内皮素清除，从而改善内皮功能［2］，长期应用可改善大动脉弹性。一个双盲研究发现，服用硝酸异山梨酯8周，老年单纯收缩期高血压患者的收缩压、动态脉压与安慰剂组相比明显下降，而舒张压无显著变化。其机制是硝酸酯类药物可通过减缓脉搏传导速度和降低 压力反射波来增强指数而缩小脉压。盎格鲁斯堪的维亚心脏终点事件试验一降压部分的分支研究ASCOT－BPLA的结果解释提供了一 种新特点的机制，即以氨氯地平为基础的治疗方案对心血管终点事件的益处与中心动脉压的改善有关。Morgan等也发现长效钙离子拮抗剂、噻嗪类利尿剂均能有效降低主动脉压，但阿替洛尔降主动脉压不如降外周血压，而ACEI降主动脉压强于外周动脉压。在采用不同类型降压药物进行治疗时，对主动脉压的影响有所不同。在一项随机交叉 比较噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、二氢类钙拮抗剂 与血管紧张素转化酶抑制剂对外周动脉和主动脉收缩压影响的研究中，发现噻嗪类利尿剂和二氢类钙拮抗剂降低外周动脉和主动脉收缩压的幅度相同，受体阻滞剂降低主动脉收缩压的幅度小于外周动脉，血管紧张素转化酶抑制剂降低主动脉收缩压的幅度大于外周动脉。主动脉压作为心血管事件的独立预测因子，为临床抗动脉硬化治疗提供更确切的指标，有效降低主动脉压，改善大动脉功能，可更好的减少冠状动脉临床终点事件。综上所述，脉压是冠脉事件的一个良好预测指征，特别是其和靶器官损害的关系。在防治冠心病的过程中，控制已增大的脉压可能对防止病情发展、改善预后产生积极影响。脉压增大将引起主动脉管壁弹性进行性损伤、僵硬度增大，结果导致主动脉扩张，脉压指数增大，形成恶性循环，最终动脉血管压力搏动负荷增加，血管内皮功能受损，促发动脉粥样硬化［3，6］。同样，主动脉压较外周血压承载更多的生物学信息，可作为反映冠状动脉结构和功能的重要指标。因此，降主动脉压的潜在临床价值在于一定程度上改善冠状动脉的结构和功能。主动脉压研究开拓了人们的视野，使人们醒悟到长期使用并信赖的外周动脉部的袖带血压并非是可信赖的，抗动脉硬化和降压药物对不同血管床的影响值得在今后的研究中加以关注。

［1］ Philippe F，Chematy E，Blacher J，et al．Aortic pulse pressure and extent of coronary artery disease in percutaneous translum inat coronary angioplasty candidate［J］．Am J Hypertens，2002，15（8）：672－677．

［2］ 路 岩，姜一农，崔海燕，等．阿托伐他汀对血脂正常高血压患者血管内皮功能的影响［J］．中华高血压杂志，2007，3（2）：192－195．

［3］ 刘力松，华 琦，庞蓓蕾，等．高血压病患者冠状动脉粥样硬化与主动脉脉压的相关性［J］．中国动脉硬化杂志，2007，15（9）：708－710．

［4］ 田丽晓，李 凌，自雪洋，等．脉压、脉压指数与冠脉狭窄程度的相关性分析［J］．临床荟萃，2009，24（2）：96－98．

［5］ 王宏宇，张维忠，龚兰生，等．高血压合并动脉粥样硬化和大动 脉缓冲功能关系的研究［J］．中华心血管病杂志，2001，29（3）：206－209．

［6］ 张 戈，楚天舒，阮志敏，等．冠状动脉病变积分与脉压指数相关性研究［J］．中国介入心脏病学杂志，2004，12（3）：157－159．

［7］ 杨震坤 ，沈卫峰 ，翁迪斌 ，等 ．高血压病患者脉压与冠心病危险性的相关性分析 ［J］．中华心血管病杂志，2002，30（6）：325－327．