冠状动脉内注射替罗非班改善直接PCI患者近期预后临床研究※

陕西省人民医院心血管内一科（西安710068）

官功昌 刘 棣△ 张学军 崔倩卫 刘 博 王军奎▲

直接经皮冠状动脉介入（Primary coronary intervention，PCI）治疗急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）能早期、充分开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流和心肌载灌注，挽救濒临死亡的心肌，改善临床预后，在AMI的治疗中占主导地位［1］。直接PCI时应用血小板黏膜糖蛋白GP IIb／IIIa受体拮抗剂可以有效的减少血栓负荷，改善内膜损伤以及胶原暴露造成的继发远端循环栓塞，有助于恢复心肌水平再灌注。盐酸替罗非班是国内的血小板黏膜IIb／IIIa受体拮抗剂，在急性ST抬高性心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）时进行冠状动脉和静脉内应用的对照研究较少。本研究旨在进一步观察STEMI患者进行直接PCI时，替罗非班不同给药途径对ST段回落率、主要心脏不良事件（MACE）以及TIMI血流分级的影响，探讨盐酸替罗非班给药的最佳方式，以进一步改善STEMI直接PCI患者的近期临床预后，现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择陕西省人民医院2005年12月至2007年12月入院，并符合直接PCI适应证的STEMI患者88例。随机将病人分为盐酸替罗非班静脉内应用组（即静脉组），和盐酸替罗非班冠状动脉内应用组（即冠脉组）。其中静脉组43例（男35例，女8例），平均年龄60．2±12．7岁，冠脉组45例（男32例，女13例），平均年龄62．8±10．6岁。两组患者均符合选择标准：①持续性胸痛≥30min，硝酸酯类药物不能缓解；②心电图至少两个相邻的胸导联ST上抬≥0．2mV或两个相邻的肢导联ST段上抬≥0．1mV；③胸痛发作≤12h。也符合排除标准：①血压≥110mmHg；②血液系统疾患或严重肝、肾功能异常、活动性消化溃疡及凝血功能障碍的患者；③近期手术史及外伤史，脑出血史，或其他存在抗凝禁忌的患者；④对阿司匹林，氯吡格雷或金属过敏的患者；⑤严重左主干病变，影响ST段分析（如完全性左束支传导阻滞，预激综合征等）的患者。患者在年龄，性别，家族史，吸烟史，糖尿病史，病变血管及支架类型等方面经统计学处理无显著性差异（P＞0．05），具有可比性（详见表1）。

表1 两组病理临床及造影资料比较

2 治疗方法 两组患者在冠脉造影前嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，依据病情使用血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯类药物等。静脉组在导管室冠脉造影之前或急诊室应用盐酸替罗非班，先以10μg／kg 1～3min内推注，然后0．15μg／kg／min静脉维持36h；冠脉组在冠状动脉造影后，PCI时在导丝或球囊通过病变后，在冠状动脉内以10μg／kg 1～3min内推注，继之以0．15μg／kg／min维持静脉维持36h。

3 观察项目 出血事件观察：依据住院期间尿常规，血常规，粪常规等的变化，评价出血事件。

3．1 采用TIMI标准，评价出血事件：①TIMI重度：血红蛋白下降超过50g／L或压积下降超过15%（已知或未知出血部位，不伴随冠状动脉旁路移植术，颅内出血，）大器官自发出血或非自发性出血、心脏填塞；②TIMI轻度：肉眼可见的自发血尿，呕血或咯血，血红蛋白下降小于30g／L，已知出血部位血红蛋白下降超过30g／L而小于50g／L或压积下降超过12%而小于15%；③无显著意义出血：从未达到上述标准的出血并发症［2］。

3．2 ST段回落观察：参考Zeymer方法，比较PCI术前和术后1hST段回落情况。测定各导联中ST段抬高最大的导联，术前ST段抬高值减去术后相应的导联仍抬高值再除以术前ST段抬高值定义为ST段回落率［3］。ST段回落分为两型：完全回落（≥70%）、部分回落或无回落（＜70%）［4］。

4 观察方法 比较盐酸替罗非班应用24h前后血小板计数的变化；记录每例患者术前及术后TIMI血流分级，比较前后的变化；统计术后30d内主要心脏不良事件的发生。

5 统计学处理 所有实验数据采用SPSS13．0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行两个独立样本t检验。计数资料采用卡方（χ2）检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 出血事件及血小板减少并发症 见表2。静脉组轻度出血4例，镜下血尿2例，牙龈出血1例，咯血1例；冠状组轻度出血3例，牙龈出血2例，镜下血尿1例。两组相比无显著性差异（9．3%vs 6．7%，P＞0．05）。两组严重出血各1例，相比无显著性差异（2．3%vs 2．2%，P＞0．05），两组均未出现致命性出血。轻度血小板减少静脉组3例，冠脉组4例，两组相比无显著性差异（P＞0．05）。

表2 出血事件及血小板较少并发症

2 ST段回落率 见表3 冠脉组术后1hST段完全回落明显优于静脉组（P＜0．05），ST段部分回落或无回落低于静脉组（P＜0．05）。

表3 ST段回落情况

3 PCI术后30d主要不良心脏事件 见表4。两组各1例心源性死亡，非死亡不良心脏事件静脉组8例，冠脉组4例；直接PCI术后30d总不良事件发生率冠脉组低于静脉组（P＜0．05）。

表4 术后30d主要不良心脏事件

4 平均TIMI血流分级情况 见表5。冠脉组和静脉组直接PCI术前平均TIMI分级无显著性差异（P＞0．05），术后TIMI血流分级冠脉组优于静脉组，但无显著性差异（P＞0．05）。

表5 TIMI血流分级情况

讨 论

早期直接PCI治疗AMI可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护左室收缩功能，预防左室重构，降低病死率和减少并发症的发生，改善近期和远期预后，逐渐成为AMI再灌注治疗的首选方法［5］。介入过程中由于血管内皮损伤，局部血小板和炎症因子的激活，紧随的血小板激活而发生微栓塞常导致循环功能障碍而使心肌再灌注失败。盐酸替罗非班在PCI术时应用可以改善AMI患者无再流，减少心脏不良事件的发生，但缺乏该药不同用药方式的对照研究［6］。本研究分析介入前后1h心电图ST段回落情况，结果显示：冠脉组术后1hST段完全回落率高于静脉组；统计术后30d内MACE的发生，显示：冠脉组MACE发生率明显低于静脉组。提示冠脉内注射盐酸替罗非班可以改善心肌组织水平再灌注，降低不良事件的发生，改善临床预后。

本研究中PCI术前两组患者TIMI血流分级差异不大，术后冠脉组TIMI血流分级略高于静脉组，但两组比较无显著差异。可能是由于观察的差异以及缺乏量化标准，TIMI血流分级只能是定性判断，心肌组织水平灌注可能需要更为敏感的方法。两组在出血事件及血小板减少并发症发生率比较无显著性差异，这与台湾学者Yang等报道一致［7］。

本组研究结果提示：STEMI患者在直接PCI时，冠脉内注射盐酸替罗非班是安全的，可以显著改善术后1hST段回落率，减少术后30d心脏不良事件的发生，更好的提高疗效，改善患者的近期临床预后。

［1］ Keeley EC，Boura JA．Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：aquantitative review of 23randomized trials［J］．Lancet，2003，361（9365）：13－20．

［2］ Bovill EG，Terrin ML，Stump DC，et al．Hemorrhagic events during therapy with recombinant tissue－type plasminogen activator，heparin，and aspirin for acute myocardial infarction．Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction（TIMI），Phase II Trial［J］．Ann Intern Med，1991，115（4）：256－265．

［3］ Zeymer U，Schroder K，Wegscheider K，et al．ST resolution in a single electrocardiographic lead：a simple and accurate predictor of cardiac mortality in patients with fibrinolytic therapy for acute ST－elevation myocardial infarction［J］．Am Heart J，2005，149（1）：91－97．

［4］ 李瑞建，陈玉国，张 运，等．早期应用替罗非班对急诊冠脉介入术后心肌微循环再灌注的影响［J］．中国新药与临床杂志，2007，26（3）：207－211．

［5］ Grines C，Patel A，Zijlstra F，et al．Primary coronary angioplasty compared with intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：six－month follow up and analysis of individual patient data from randomized trials［J］．Am Heart J，2003，145（1）：47－57．

［6］ 张宇辰，贾三庆，王 雷，等．直接PCI患者冠状动脉内注射替罗非班的安全性及改善心肌灌注的研究［J］．中国全科医学，2007，10（22）：1876－1878．

［7］ Yang TY，Chang ST，Chung CM，et al．Restoration of normal coronary flow with tirofiban by intracoronary administration for no－reflow phenomenon after stent deployment［J］．Int Heart J，2005，46（1）：139－145．