靶控输注瑞芬太尼在腹主动脉瘤介入手术中清醒镇静的应用

南方医科大学附属深圳妇幼保健院麻醉科（深圳518028）

李 泳 丑维斌△ 李元涛 廖万东△△ 徐祝红△△

腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，多伴有严重高血压、心脑血管等疾病，常因瘤体破裂出血导致死亡。而经股动脉行腹主动脉瘤腔内修复（Endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EAAA）手术可明显降低了腹主动脉瘤病人的病死率［1］。EAAA手术应在维持血流动力学、呼吸力学的稳定的基础上，给予病人适度的镇静、镇痛。有研究表明：局部浸润麻醉复合清醒镇静镇痛与气管插管全麻和椎管内麻醉相比，具有程序简化、血流动力学稳定、恢复快和住院期短的优点［2］。短效阿片类镇痛药瑞芬太尼除具有较强的镇痛作用外，还具有一定镇静作用［3］。为了界定瑞芬太尼在局麻下腹主动脉瘤介入手术中清醒镇静的有效靶控输注（Target－controlled infusion，TCI）浓度，选择我院2008～2011年需局麻下进行EAAA手术患者60例，随机分为四组进行观察，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我院局麻下行EAAA手术患者60例，其中男56例，女4例。根据术前患者状况及各项检查进行EAGLE系数风险评估（主要项目包括：年龄 ＞70岁、糖尿病、心电图显示病理性Q波、心绞痛和充血性心衰病史等）［4］，并去除2分及以上患者。

2 分组及麻醉方法 随机将60例ASA II～III级局麻下EAAA手术患者按瑞芬太尼靶控输注目标浓度分为4组［R1组（1．0ng／ml）、R2组（2．0ng／ml）、R3组（3．0ng／ml）R4组（3．5ng／ml）］，每组15例，进行局麻下清醒镇静手术。局部浸润麻醉用1%利多卡因（最大安全剂量4mg／kg）复合肾上腺素。清醒镇静、镇痛用靶控输注系统（Orchestra，Fresenius Vial，France）Minto’s模型输注，瑞芬太尼起始效应室设定浓度为1ng／ml，并依次为2ng／ml，3ng／ml，3．5ng／ml，分别为 R1、R2、R3、R4组设定浓度。术中理想状态控制目标为：清醒、镇静、无痛、合作，以及无明显的呼吸抑制和血流动力学稳定。瑞芬太尼相关副作用主要表现为呼吸抑制、低血压、心动过缓、头痛、眩晕、恶心呕吐。本研究将SpO2低于95%为有明显的呼吸抑制，应用血管活性药物控制血压的次数来表明血流动力学稳定状况，HR＜50bpm为心动过缓；记录围术期各组患者发生副作用的人次。所有患者术后转入ICU病房，记录患者从ICU转归普通病房的时间。

所有患者术前行周围静脉穿刺，留置16G套管针，预防性输入抗生素头孢呋辛；右颈内静脉穿刺置管、左桡动脉穿刺置管，分别持续监测有创MAP、CVP，术中监测ECG、SpO2、脑电双频谱指数（BIS）等指标（监护仪Philip MP40），记录术中输液量及尿量，术中持续面罩吸氧，流量4L／min。

3 效果评价 术中每5～10min对镇静、镇痛指标进行评估。镇静监测指标包括：①警觉／镇静（OAA／S）评分：5分：完全清醒；4分：困倦；3分：闭眼，对指令有准确回应；2分：闭眼，仅对物理刺激有反应；1分：对物理刺激无反应。②BIS、焦虑状态评估：1分：焦虑，不合作；2分：情绪波动，不太情愿合作；3分：完全合作。疼痛评估采用视觉模拟评分（VAS）法。

4 统计学处理 本组所有数据采用SPSS11．0统计软件包进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用中位数表示，组间比较采用卡方（χ2）检验，以P ＜0．05为有显著性差异，P ＜0．01为有极显著性差异。

结 果

各组患者在年龄、术前风险评分、腹主动脉瘤平均直径、手术时间、术中输液量，以及术后重症监护室（ICU）住院时间无显著性差异（见表1）。各组患者术中MAP、CVP比较无显著性差异，R4组心动过缓和呼吸抑制的发生人次与其他三组相比显著增高，R4组术中应用血管活性药物人次增多，但无显著性差异（见表2）。OAA／S评分显示：R3组（3．96）和 R4组（3．31）显著低于R1组（4．31）和 R2组（4．26）；VAS评分显示：R1（1．49±0．62）组显著高于其他三组［R2（0．85±0．60）、R3（0．35±0．40）、R4（0．31±0．50）］水平 （P＜0．05）；R1术中知晓发生率显著高于另外三组（P＜0．05，见表3）。R4组术后恶心呕吐的发生率显著高于其他三组 （P＜0．05）；各组在围术期BIS水平、焦虑评估、以及术后呼吸循环系统并发症、病死率等方面无显著性差异（见表3～4）。

表1 各组病人一般状况、术中情况和ICU住院时间比较（±s，n＝15）

表1 各组病人一般状况、术中情况和ICU住院时间比较（±s，n＝15）

组 别 年龄 Eagle系数 动脉瘤直径（mm）手术时间（min）周围血管钳夹时间（min）术中液体量（ml）ICU住院时间（d）R1组 75±1．2 1．4±0．2 52±5 100±18 20±3 1000±147 1．9 R2组 73±0．9 1．6±0．4 49±3 110±21 22±3 1000±220 2．2 R3组 72±1．5 1．3±0．2 53±3 100±23 20±2 1000±110 1．9 R4组 71±1．5 1．2±0．3 55±2 109±22 24±4 1000±210 2．1

表2 各组病人术中心循环、呼吸参数比较（±s，n＝15）

表2 各组病人术中心循环、呼吸参数比较（±s，n＝15）

注：＊ R4组与R1、R2、R3组相比，Ρ ＜0．05

组 别 MAP（mmHg）HR＜50／min（n）HR＞100／min（n）CVP（mmHg）ΔCVP（mmHg）用血管活性药＞1次 （n）SPO2＜95%R1 90±2．2 0 1 4．5±0．8 3±1．3 3 0 R2 90±3．2 1 0 5．0±1．5 4±0．6 2 0 R3 88±3．3 1 0 5．5±1．8 5±1．9 1 3 R4 87±2．6 5＊ 0 5．0±1．5 4±0．8 3 7＊

表3 各组病人术中镇静、镇痛比较（±s，n＝15）

表3 各组病人术中镇静、镇痛比较（±s，n＝15）

注：＊R3、R4组与R1、R2组相比，P＜0．05；＊＊R1组与R2、R3、R4组相比，P ＜0．05

组 别 OAA／S评分 VAS评分 焦虑水平 脑电双频指数 术中指令反应（n） 术中知晓 （n）R1 4．31（5～3） 1．49±0．62＊＊ 3．0（2－3） 93．9±0．4 15 13 R2 4．26（5～3） 0．85±0．60 3．0（2－3） 92．3±0．6 15 10 R3 3．96 （5～2）＊ 0．35±0．40 3．0 92．5 ± 0．7 14 8 R4 3．31 （5～2）＊ 0．31±0．50 3．0 88．6 ± 0．8 13 8

表4 各组病人术后并发症比较（n＝15）

讨 论

EAAA手术与传统的开放手术相比，具有血流动力学稳定、应激反应轻、术后住院期短等特点，该项技术避免了主动脉开放手术带来的大切口、广泛剥离、长时间主动脉阻断、大量失血和液体转移等缺点。EAAA手术在股动脉、髂动脉放入支架时，需要患者能够较好的耐受，保持不动，并且要求患者血流动力学稳定，必要时可适度的行控制性降压，以便于影像学观察。

清醒镇静麻醉是通过给药抑制中枢神经系统，从而使患者在术中能够耐受手术过程，并可对术中的指令反应做出良好的反应。在局部麻醉的手术中，清醒镇静在降低术中焦虑、疼痛、以及伤害性刺激反应的同时，可保留患者的自主呼吸，因此，该麻醉方法可维持患者术中的保护性反射、有利对患者术中生命体征的观察，促进术后的快速恢复。有研究认为，清醒镇静与深度镇静相比，患者围手术期并发症的发生率显著降低［5］，大部分行EAAA手术病人主要并发症为心血管系统的不良事件，而这类病人很大比例术前就存在心血管疾病，有认为介入治疗若采用局部麻醉复合一定程度的镇静，可使血流动力学更加稳定，避免多种因素导致的心血管系统风险［2］。TCI异丙酚常用于清醒镇静麻醉，但因其无镇痛作用和术中患者的不自主运动，在清醒麻醉中，如术者想了解病人的生理状况便不甚理想［6，7］。瑞芬太尼为μ受体激动剂，其起效快、半衰期短 （9．5min）、即时半衰期（Context－sensitive halftime）稳定、非特异性消除迅速、镇痛作用强、术中血流动力学相对稳定，同时其还具有一定的镇静作用［8］。Mullejans等［9］认为：围术期患者更倾向于镇痛药产生的镇静，其舒适感要好于镇静药的催眠作用，因为大部分患者痛苦还是主要源于疼痛。瑞芬太尼有抑制呼吸、心动过缓、术后恶心呕吐等副作用，所以界定瑞芬太尼清醒镇静的TCI浓度，对减少或避免瑞芬太尼临床应用中的副作用，发挥其良好的镇静、镇痛效果具有一定的意义。

本研究各组病人术前一般状况、术中因素、术后转归等方面无显著性差异。R1、R2和R3组患者术中血流动力学和呼吸参数稳定，R4组术中心动过缓和呼吸抑制人次增加，术后恶心呕吐发生几率加大，当发生心动过缓时，停止瑞芬太尼输注，5min后可自动恢复心率，无需特殊治疗，当血氧饱和度＜95%时，唤醒病人，鼓励其深呼吸1～2min，术毕给予4mg昂丹司琼可预防术后恶心呕吐的发生。本研究表明：OAA／S评分在R3和R4组与另外两组相比明显增高，但BIS值在各组之间并无显著性差异。由此说明BIS不能准确反应瑞芬太尼的镇静程度［10］；大部分病人停止输注后能够准确听从指令，无苏醒延迟风险，但是瑞芬太尼在各组病人中术中知晓率较高，无显著的遗忘效应。R1组病人术中的镇痛效果弱于其他三组，VAS评分增加。R3组患者在可合作的镇静下，辅助局麻镇痛充分，血管活性药物应用次数减少，呼吸循环参数稳定，充分发挥了瑞芬太尼辅助局麻的镇静、镇痛和抗应激反应的效果。

总之，瑞芬太尼可产生良好的镇静作用，但是较强的镇静效应常伴随副作用的高发生率，尤其是术中呼吸抑制和术后恶心呕吐，本究表明：瑞芬太尼TCI设定为3ng／ml时，可作为局麻下EAAA手术清醒镇静麻醉中较合适的有效浓度。

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