认知行为团体治疗对维持性血液透析患者心理干预的疗效＊

西安交通大学医学院公共卫生系（西安710061） 李 俊 霍 桢 俞 翔 韩珊珊 刘顺智

终末期肾脏疾病（End－stage renal disease，ESRD）患者在我国保守估计现超过100万人，维持性血液透析是ESRD患者延长生命的主要方法，目前中国血液透析人群约20万人。由于血液透析疗法本质上对肾功能的不能完全替代、透析并发症、饮食饮水及活动量长期的必须受限、高额的医疗费用、对疾病的发生和预后认识不足、社交生活的缺失、自感社会价值降低或丧失及家庭责任的改变等，使焦虑、抑郁、躯体化表现在透析患者中普遍存在［1～2］，而在现代“生物－心理－社会”整体医学模式的指导下，对于血液透析患者的治疗目的绝不应仅局限于生命的维持和症状的缓解，而应该是使患者的生理、心理和社会活动得到全面改善和恢复［3］。对于焦虑、抑郁情绪的心理治疗，特别是认知行为治疗的效果已被基于循证医学的研究所证实［4］。个别形式的心理治疗往往需要耗费大量的时间和精力，且透析患者有着极大的疾病心理感知相似性、心理问题形成的同质性，所以如何在为数众多的维持性血液透析患者中有效开展认知行为治疗？我们在加强提高日常透析治疗质量的基础上联合认知行为团体治疗，以探讨对维持性血液透析患者心理干预的临床疗效。

现有大量的研究发现，ESRD患者的认知损害与患者病死率相关，并对患者的生活质量、身心健康和社会交往等多方面有极其重要的影响，认为认知损害是影响患者生活质量的关键因素［5］，所以很有必要从认知的角度对于ESRD患者的心理状况进行重新评估和干预。认知治疗技术理论认为患者的情绪与行为问题源自于他们的知觉和解决事件的方式，认知重建就是以理性有效的认知方式干预影响并替代掉原有的错误认知，从而达到心理干预治疗的目的［6］。

资料与方法

1 临床资料 48例均为在我院长期维持性血液透析治疗的尿毒症患者，随机分为两组，其中研究组24例（男13例，女11例），平均年龄38．42±7．68岁；对照组24例（男12例，女12例），平均年龄37．22±7．88。两组均符合入选条件：①年满18岁，理解本研究性质，患者签署知情同意书；②根据试验要求，自愿配合所有研究步骤；③神志清楚，能听懂及读懂中文；④因终末期肾衰竭，需行维持性血液透析治疗，透析时间≥3月。也符合排除标准：①严重病残者；②患急性病和精神障碍者；③有服用抗焦虑抑郁的药物或可导致焦虑抑郁的药物者。所有成员入组前均需面谈，排除不适合参加团体咨询的过度内向或阻抗的人员，且在年龄、性别、SCL－90各因子得分等方面经统计学处理无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 治疗方法 两组患者均正常透析治疗，研究组以认知行为疗法进行团体治疗。每周1次，每次90 min，共12次。每组12人，由专业心理咨询师带领。

2．1 第1阶段为导向及暖身：包括治疗前的个人访谈，明确个体患者心理问题的个性及共性基础，向患者介绍团体及解释他所有担忧和问题，还包括介绍时间地点和团体结构。其后通过一次会谈，包括介绍治疗师和成员，形成团体气氛，商定治疗契约，学习认知行为治疗的基本理论和方法，掌握监测自动想法的技术，布置家庭作业。

2．2 第2阶段为负性自动想法及核心信念的识别及矫正：共10次。方法设置与实施：①使用《歪曲的自动思维分类患者指南》，让患者从指南分类中发现并梳理与自己相同的影响情绪歪曲的习惯性自动思维方式，同时使患者认识到错误认知导致情绪、行为及心理问题的过程。②发放《认知重建记录表》，要求患者记录每周发生过的影响情绪、行为及心理状态的事件情景及错误认知影响的信念程度、理性应对的信念程度及干预后结果的记录，使得患者可以通过自己的记录重新整合认知情感和情绪，并观察到理应对信念增加的过程，从而达到认知重建的目的。③通过每周团体治疗的讨论解释，分析患者的记录表，并针对普遍问题以讲座、分析会等形式减少患者对压力源的不良认知，给以增强理性反应的信心，通过结果逆向分析事件情景和情绪反应，以患者要求好的结果为目的而增加患者改善不良认知的动力。④将自我暗示放松疗法、家庭支持与应对、行为疗法、分析性心理治疗、咨客中心疗法、运动行为疗法及健康教育等内容及方法技巧贯穿于团体治疗内容之中，并教会患者。⑤根据对患者主要压力源的研究，“疗程长、需长期透析治疗，医疗费用，对未来的担忧，家庭责任改变以及性欲减退”是维持性血液透析患者的主要压力源，将患者普遍性压力源的问题做为团体认知干预的主要目标内容之一，通过举行讲座、讨论、分析及角色扮演等形式，一方面满足患者的认知需求，同时帮助患者修正其对压力源的不合理认知。

2．3 第3阶段（治疗结束）：分享在团体中的感受与收获，回顾家庭作业及每名患者的进步，协助成员整理在团体中学到的东西，鼓舞信心，把所学的东西应用于日常生活中，使改变与成长继续。

3 效果评价 采用SCL－90症状自评量表于治疗前及治疗12周后对两组患者进行评估。SCL－90量表共有90个项目，包括躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对性、恐怖、偏执、精神病性、其他（主要反映睡眠及饮食情况）等10个因子。根据症状轻重按无（1分）、轻度（2分）、中度（3分）、相当重（4分）和严重（5分）五级评分。

4 统计学处理采用SPSS17．0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用卡方（χ2）检验，配对t检验，独立t检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患者SCL－90量表各因子评分比较 见表1。血液透析患者SCL－90量表各因子评分，除精神病性因子外其他9项均较常模显著升高（P＜0．01），精神病性因子同样较常模升高（P＜0．05）。提示维持性血液透析患者多存在较明显的心理问题，甚至心理障碍。

2 两组患者组内评分结果对比 见表2。经12周治疗，研究组SCL－90量表各因子中除强迫因子外，躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对性、恐怖、偏执、精神病性因子评分均较治疗前显著下降（P＜0．01），主要反映睡眠及饮食情况的其他因子评分较治疗前下降（P＜0．05）。对照组SCL－90量表各因子评分较12周前无明显变化（P ＞0．05）。

表1 透析患者SCL－90量表各因子得分与国内常模因子得分比较（±s）

表1 透析患者SCL－90量表各因子得分与国内常模因子得分比较（±s）

因子 本院透析患者（n＝48） 国内常模型（n＝1388） t值 P值躯 体化 2．28±0．55 1．37±0．48 12．8476 0．0000强 迫 1．84±0．59 1．62±0．58 2．5822 0．0050人际关系 1．87±0．46 1．65±0．51 2．9473 0．0016抑 郁 2．21±0．57 1．50±0．59 8．2058 0．0000焦 虑 1．87±0．32 1．39±0．43 7．6597 0．0000敌 对 1．81±0．51 1．48±0．56 4．0251 0．0000恐 怖 1．47±0．41 1．23±0．41 3．9872 0．0000偏 执 1．65±0．45 1．43±0．57 2．6454 0．0041精神病性 1．43±0．26 1．29±0．42 2．2938 0．0110其它（睡眠、饮食） 1．76±0．44 1．43±0．45 4．9986 0．0000

表2 两组治疗前后SCL－90各因子评分比较（±s）

表2 两组治疗前后SCL－90各因子评分比较（±s）

组 别躯体化治疗前 治疗12周强迫治疗前 治疗12周人际关系治疗前 治疗12周抑郁治疗前 治疗12周焦虑治疗前 治疗12周研究组 2．33±0．54 1．53±0．30＊＊ 1．87±0．64 1．70±0．51 1．91±0．49 1．65±0．36＊＊ 2．18±0．61 1．76±0．25＊＊ 1．88±0．33 1．45±0．20＊＊对 照 组 2．22±0．56 2．29±0．45 1．84±0．47 1．83±0．44 1．84±0．43 1．82±0．39 2．25±0．54 2．21±0．48 1．85±0．31 1．87±0．33 t值 0．665 －6．918 0．193 －0．962 0．461 －1．595 －0．414 －4．033 0．375 －5．307 P 值 0．509 0．000 0．848 0．341 0．647 0．118 0．681 0．000 0．709 0．000

（续）

讨 论

研究表明：认知行为团体治疗可明显改善维持性血液透析患者心理状况，尤其在抑郁、焦虑、躯体化症状改善方面效果显著。本研究结果显示：经12周治疗，研究组SCL－90各项因子分数均有明显下降，疗效显著优于对照组，与对照组相比有显著差异。说明认知行为团体治疗在缓解患者的抑郁、焦虑、躯体化症状方面发挥了独特的作用。

团体认知－行为治疗不仅强调对适应不良性行为的矫正，更重视改变患者的认知方式和认知、情感、行为三者的和谐，通过负性自动想法及核心信念的识别及矫正过程，患者正确认知病情，积极配合治疗，进而改变患者的不良行为，改善患者的人际关系，提高肾衰竭患者的血液透析效果。

血液透析患者由于疾病的特殊性，决定了其必须和医务人员建立长期的医患合作关系，医护人员可以充分利用与患者接触时间长的优势，在及时了解患者的病情变化和治疗效果的同时，长期动态观察了解患者的心理、情绪变化，从而进行有针对性的心理行为干预，消除其抑郁、焦虑情绪。情绪障碍的改善可通过大脑－皮质－内脏系统，影响内脏器官的功能，进而改善患者的躯体化症状，提高患者的生存质量。

Irvin D．Yalom［7］认为团体治疗的改变得益于11种交互作用的疗效因子，但各种疗效因子的重要性与团体治疗的理论取向、不同的治疗阶段及团体成员的个体差异相关。本研究是对维持性血液透析患者这一同质性团体进行工作，团体成员具有极大的疾病心理感知相似性、心理问题形成的同质性、类似的情绪、类似的治疗经历及躯体、心理感受，这就使得成员敢于适当的自我表露，减少心理防卫，增强共同面对的信心。团体治疗通过多向沟通，能让同质团体中的成员分享各自的体验和情绪，创造一种支持网络，降低成员病耻感、焦虑感，从而进行有力的真实的交流，而且在和谐的支持网络中，同质成员之间互信互利、相互支持、彼此交流、集思广益，共同解决问题，共同进步。个体成员还可以同时学习、借鉴多个成员的适应行为和应对方式，从多个角度重新审视自身的行为和心理过程。团体治疗还有高效、经济、省时省力、效果容易巩固等诸多优点。在充满信任的良好的团体气氛中，通过示范、互动、行为模仿、训练等方法，参加者可以尝试改变自己，而且这种改变会延伸到团体之外的现实生活。

本研究因观察时间有限，治疗的实质是打破了患者的负性自动思维与不良情绪及不良行为之间的恶性循环，从而使其认知更富理性和积极性。

［1］ Alvarez－Ude F，Femandez－Reyes MJ，Vazquez A，et al．Physical symptoms and emotional disorders in patient on a pedodic hemodialysis program［J］．Nefrologia，2001，21（2）：191－199．

［2］ 刘 群，王 梅，王海燕，等．维持性血透患者的心理状态研究［J］．中华肾脏病杂志，1997，13（3）：144－146．

［3］ Muldoon MF，Barger SD，Flory JD，et al．What are quality of 1ife measurements measuring［J］．British Medical Journal，1998，316（14）：542－545．

［4］ 王 娜，李占江．认知行为治疗对抑郁障碍疗效的循证研究［J］．中国临床心理学杂志，2006，14（4）：416－418．

［5］ Griva K，Stygall J，Hankins M，et al.Cognitive impairment and 7－year mortality in dialysis patients［J］．Am J Kidney Dis，2010，56（4）：693－703．

［6］ Peter JB．团体认知行为治疗［M］．北京：世界图书出版公司，2011：235－260．

［7］ Irvin DY．团体心理治疗：理论与实践［M］．北京：中国轻工业出版社，2010：1－15．