腹腔镜辅助回盲部切除术治疗阑尾黏液性囊腺瘤3例

刘 毅，李 湧，秦鸣放

阑尾黏液性囊腺瘤是一种阑尾良性肿瘤，发病率低，临床无特异性表现，误诊率高，术前较难明确诊断。自2009年1月—2010年9月，我院采用腹腔镜辅助回盲部切除术治疗3例，现报告分析如下。

1 临床资料

本组共3例，均为男性，年龄为57～64岁；例1表现为间断上腹胀痛6个月，伴皮肤巩膜黄染7d以胆石症收治入院，入院查体发现右下腹约4cm×3cm包块。例2表现为间断性右下腹疼痛3年，发现右下腹包块3个月。右下腹部可及一大小约5cm×6cm包块，质硬，活动度差，伴压痛。血常规WBC 14.9×109/L，中性粒细胞百分比76％。例3表现为突发下腹痛伴排气、排便不畅1d。10年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。查体：右下腹可见手术瘢痕，中下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音7～8次/min。血常规示WBC 9.3×109/L，中性粒细胞百分比83.2％。3例均无发热，大便潜血均为阴性，血清AFP、CEA和Ca-199均在正常范围。影像学检查见表1。

表1 3例阑尾黏液性囊腺瘤患者影像学资料及术前诊断

2 治疗方法

3例均行腹腔镜手术治疗。例1在行内镜胆总管取石术后行腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜辅助回盲部切除术；例2行腹腔镜辅助回盲部切除术；例3行腹腔镜辅助回盲部切除术，同时切除回盲部肿物及近端15cm的空肠。手术要点：腹腔镜探查回盲部，辨别肿物部位及大小（图2），仔细分离粘连，充分游离末端回肠及升结肠系膜；解除气腹后，取右侧经腹直肌切口约5cm，入腹后提出预切除肠管，切断后行回结肠端侧吻合（管状吻合器）。闭合器关闭回肠残端，荷包包埋角端浆肌层加强。关腹后再次建立气腹，腹腔镜探查并吸尽腹腔内残余液体后结束手术。

图1 结肠镜检查见回盲部肿物

图2 术中探查回盲部

3 结果

3例均顺利完成手术，平均手术时间（96.8±34.2）min。切除阑尾囊性肿物长4～6cm，直径2～4cm，为圆形或椭圆形物，根部均向盲肠腔内突出，囊壁厚度均匀，光滑，与腹膜及网膜组织无粘连，内为淡黄色或灰白色胶冻样液，部分有膜性分隔。组织病理学结果：阑尾黏液性囊腺瘤。术后患者恢复顺利，均无并发症。随访1年～1年8个月无复发。

4 讨论

阑尾黏液性囊腺瘤是阑尾黏液囊肿的一种类型，临床上较少见，约占阑尾手术切除标本的0.2％～0.6％［1-2］，但占阑尾黏液囊肿发病率的63％～84％［3］。黏液性囊腺瘤的特点是，阑尾壁有不典型腺体浸润，并穿越黏膜肌层，或有腹膜种植形成腹膜假黏液瘤。好发于阑尾中段，呈囊状扩张，其内充满大量胶冻样黏液，无论破裂与否，瘤细胞都可脱落至腹腔形成腹膜种植，形成继发的腹膜黏液瘤。但只在腹膜表面种植，一般并不侵入脏器本身的实质内，不会发生淋巴道和血行转移，为交界性或低度恶性的肿瘤，但也可发生癌变。

阑尾黏液性囊腺瘤临床表现无特异性，以无症状的右下腹包块或回盲部肿块为主，亦可表现为急、慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿、肠梗阻等疾病的征象，术前难于确诊，误诊率较高，一般为术中发现，但最终确诊仍需依靠病理检查。本组3例患者，1例为查体时发现，另2例分别以急性阑尾炎和急性不全性肠梗阻为主要表现入院。

B超、CT等影像学检查对本病有一定提示，可见病变多为低密度或水样密度囊性肿块，呈卵圆形或长管形，可伴有或不伴有分隔，囊肿壁薄，轮廓光滑规则［4］。消化道造影示肿块与盲肠壁相连，盲肠局部受压，可形成充盈缺损，但表面光滑，不伴有溃疡。结肠镜检查对明确及治疗方案的制定有重要意义。Zanati等报道了14年间共7例结肠镜检查诊断为阑尾黏液性囊腺瘤的患者，其镜下表现为盲肠黏膜下层光滑的球状新生物，伴随阑尾开口造成的压迹［5］。此外，有报道超声内镜对本病的诊断有一定指导意义［6］。

阑尾黏液性囊腺瘤主要应与急慢性阑尾炎、麦克尔憩室等相鉴别，但与阑尾黏液囊肿、不伴有腹膜假黏液瘤的黏液性囊腺癌鉴别较为困难，最终确诊仍需要靠术中证实及术后病理检查。

本组1例患者10年前因急性阑尾炎行阑尾切除术，本次以肠梗阻症状急诊入院，术前结肠镜检查显示回盲瓣通过较顺利，术中见阑尾黏液性囊腺瘤合并末端回肠与腹壁严重粘连、环形狭窄。患者的肠梗阻症状，首先考虑与阑尾切除术后腹腔粘连有关，但不能排除阑尾黏液性囊腺瘤造成肠梗阻可能。然而，阑尾切除术后的患者出现阑尾黏液性囊腺瘤在国内外尚未见相关文献报道，实属罕见。

阑尾黏液性囊腺瘤唯一有效治疗方法是手术切除。因为瘤细胞可脱落至腹腔造成腹膜种植，形成腹膜假黏液瘤，因此手术应严格遵循无瘤观念，手术操作轻柔，用敷料将囊肿及周围组织隔开，尽量不使囊肿破裂。应避免穿刺和切开探查，以防黏液外溢，造成医源性种植。对于位于阑尾远端的阑尾黏液性囊腺瘤，一般选择包括囊肿在内的规范阑尾切除术即可。若根部受累或盲肠粘连，应切除一部分盲肠为宜；对囊肿较大，有可能恶变者，需行回盲部切除或右半结肠切除［7］。

腹腔镜手术治疗阑尾黏液性囊腺瘤是安全可靠的，具有与开腹手术相同的治疗原则，但又有其独特优势。通过腹腔镜探查可确诊，且操作安全，具有创伤小、恢复快的特点。但应注意，术中保持囊肿的完整性，取出过程中防止破裂［8-9］。目前，相关手术报道较多集中于腹腔镜右半结肠切除术，但其切除范围较大，手术操作时间长，难度大，对术者要求较高。有报道表明，右半结肠切除术并无明确的生存优势［10］。

腹腔镜辅助回盲部切除术，集腹腔镜手术与传统开腹手术优点于一身，具有手术时间短、创伤小、恢复快等优势。术中探查病灶，注意其形态、位置及与周围组织关系，注意有无恶性倾向，应仔细探查网膜、腹膜等周围临近组织及回结肠系膜淋巴结，同时明确切除及游离范围。对怀疑囊腺癌等恶性病变者，应扩大切除范围并清扫周围淋巴结。如术中见病灶粘连重，分离困难，则不必执着于腹腔镜手术，可中转开腹治疗。同时，应严格遵守无瘤原则，保持病灶完整，尽量避免直接钳夹病灶。如病灶破裂囊液溢出，则应开腹清理［11］。腹腔镜游离回盲部后，可取右侧腹直肌切口，将回盲部提出体外，以纱布或标本袋保护病灶，采用吻合器行回结肠端侧吻合，比全腹腔镜下手术明显减少操作时间。关腹后再次腹腔镜探查，适当调整患者体位，清理腹腔，吸尽残余液体［11］。

本组3例术中探查，见回盲部囊性肿物，2例可见病灶阑尾关系密切，1例阑尾切除术后患者末段回肠与腹膜粘连，病灶与盲肠关系密切，3例病灶根部均向盲肠腔内突出，囊壁光滑，与周围肠管、网膜及腹膜无明显粘连。因此，术中诊断为阑尾黏液囊肿，行回盲部切除。此外，1例同时行腹腔镜下胆囊切除术，显示出腹腔镜联合手术的优势。

腹腔镜辅助回盲部切除术治疗阑尾黏液性囊腺瘤，术后预后较佳。文献报道12例患者，术后随访2年，无复发及腹腔假黏液瘤出现［11］。本组3例术后恢复顺利，无并发症出现。随访1年至1年8个月，未见复发。但由于阑尾黏液性囊腺瘤发病率低，目前国内外相关报道较少，多为个案报道，尚缺乏大宗病例的研究对照，而且术后随访时间短，难以对远期疗效进行评估。

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