终止剖宫产术后1年内早孕方法的临床效果观察

王凤珍

河南省陕县计划生育服务站(472100)

终止剖宫产术后1年内早孕方法的临床效果观察

王凤珍

河南省陕县计划生育服务站(472100)

终止瘢痕子宫妊娠，是计划生育技术服务工作者值得研究的课题。本站观察3种方法终止剖宫产术后1年内瘢痕子宫早期妊娠的临床效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年10 月～2011年10月在本站就诊的剖宫产术后1年内早孕，且自愿要求终止妊娠的妇女270 例，平均年龄27.8(22 ～35)岁，平均孕次2.3(2～4)次;剖宫产术前均无阴道分娩史，停经39～72d，B超确定宫内妊娠，根据胚囊大小估算妊娠时间与停经时间相符，排除孕囊种植在子宫切口瘢痕处，术前常规检查均无人工流产禁忌证。

1.2 终止妊娠方法

对象随机分成3组，每组90例。1组(手术流产组)直接行吸宫术;2组(药物流产组)空腹2h以上，顿服米非司酮150mg，服药后2h禁食，第3天上午8点空腹返站服用米索前列醇片0.6mg，3h后若无流产先兆或未见阴道流血加服米索前列醇片0.2mg，门诊观察＞6h，记录孕囊排出时间，出血多者无论孕囊排出与否均予清宫;3组(米非司酮联合B超引导吸宫组)在手术流产前48h按要求顿服米非司酮片150mg［1］，第3天返站在B超引导下负压吸宫流产手术。

1.3 观察项目

①流产成功例数;②宫颈松弛情况;③腹痛情况;④术中出血量;⑤术中人工流产综合反应发生情况;⑥术后阴道流血时间;⑦妊娠物残留发生例数。

1.4 判定方法及标准

1.4.1手术流产成功将吸出物过滤，检查胚胎及绒毛组织完全，测量组织物容量符合妊娠时间。1周内阴道流血停止，B超检查宫内无妊娠物残留。

1.4.2药物流产效果①完全流产:用药后胚囊自行完全排出，B超检查宫内无妊娠物，未经刮宫流血自行停止，尿hCG转为阴性，子宫恢复正常大小。②不全流产:用药后胚囊自然排出，在随诊过程中因出血过多或时间过长而施行刮宫术者，刮出物经病理检查证实为绒毛组织或妊娠脱膜组织。③流产失败:至用药第8天未见胚囊排出，经B超证实胚囊继续发育或停止发育，最终采用负压吸引术终止妊娠者。用药后孕囊完全排出均为流产成功。

1.4.3扩张宫颈判定标准可无阻力通过宫颈扩张器≥6号无需扩张宫颈。

1.4.4疼痛分级标准采用世界卫生组织疼痛分级:0为无疼痛、安静合作;1级为轻微疼痛，能忍受;2级为中度疼痛，难忍受，呻吟不安;3级为重度疼痛不能忍受，叫嚷不安。≥2级为腹部剧痛。

1.4.5术中出血量计算1组、3组术后将负压瓶内容物过滤后，用量杯测量出血量;2组以卫生纸(巾)及便盆内留取之血量估算。

1.4.6人工流产综合反应［2］人工流产术中或术毕出现心动过缓(心率减慢至＜60次/min)、心律不齐、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降［至 ＜80/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)］、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。

1.4.7术后阴道流血时间按照阴道流血时间≤7d、8～14d、≥15d统计。

1.5 统计学处理

采取SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组比较采用方差分析，进一步组间比较采用q检验。计数资料应用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况

各组对象年龄、孕次、产次、剖宫产次数、妊娠时间等情况比较无差异(P＞0.05)，见表1。

表1 各组对象一般情况比较(±s)

表1 各组对象一般情况比较(±s)

组别 例数 年龄(岁) 停经时间(d) 孕次 产次 孕囊直径(mm)1 组 90 25.4 ±3.2 48.5 ±3.6 2.4 ±1.4 0.7 ±0.3 2.12 ±0.51 2 组 90 25.1 ±3.4 48.7 ±3.4 2.5 ±1.1 0.8 ±0.2 2.08 ±0.75 3 组 90 25.3 ±3.3 48.6 ±3.5 2.3 ±1.6 0.6 ±0.3 2.10 ±0.68

2.2 流产效果

2.2.1流产成功率1组79例一次完成吸宫，占87.8%(79/90);2 组 78 例流产成功，占 86.7%(78/90);3组100例一次完成吸宫，达100%(90/90)。1组成功率高于2、3组(P＜0.05)。

2.2.2术中情况比较1组与2、3组比较需扩张宫颈比例最高(P＜0.05)，有48例因宫颈扩张困难伴腹痛剧烈，加用利多卡因宫颈旁神经阻滞麻醉(1%利多卡因6ml在宫颈旁4、8点处0.5cm深度各注射1ml，然后继续刺入子宫旁结缔组织，深度约2cm，回抽无血再缓慢各注射2ml)后扩宫，完成吸宫。1、2组腹痛剧烈的比例高于3组(P＜0.05)。人工流产综合反应发生比例 1组明显高于2、3组(P＜0.05)。见表2。

表2 各组对象终止妊娠术中情况比较

2.2.3妊娠物残留及出血情况1组1例终止妊娠后阴道流血量＞30ml，B超提示宫内有残留，行清宫术，病理检验为坏死绒毛和蜕膜组织。2组40例顺利排出妊娠物，B超复查未见明显残留，7d内出血止;27例服米索前列醇后出血量多(＞30ml)，立即予以吸宫。3组未出现出血量＞30ml者，比1、2组出血情况最少(P＜0.05)。见表3。

表3 各组对象终止妊娠术中出血量比较

2.2.4终止妊娠后阴道流血情况3组和1、2组比 较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 各组对象终止妊娠后阴道流血时间比较

3 讨论

剖宫产术后由于子宫瘢痕的存在，血管和神经的损伤以及与周围组织粘连等，有可能使子宫解剖位置和形态特征发生变化［3］。如过度前倾前屈，子宫活动受限及固定复位困难;子宫位置极度后屈或宫体上吊，宫颈长度也明显增长，加之1年内子宫切口瘢痕处组织薄弱且质脆，可导致手术操作困难及手术时间延长，甚至造成术中及术后并发症，如子宫穿孔、术中出血，术后子宫恢复不良等。目前剖宫产术后早孕终止的方式包括手术流产(吸宫术和钳夹术)和药物流产。无论何种方式终止瘢痕子宫妊娠，其风险都要比无瘢痕子宫大得多［4］。

传统的负压吸引术是一种操作简单、出血少、完全流产率高的终止妊娠方法，但瘢痕子宫者往往无阴道分娩史，宫颈扩张困难，孕妇难以忍受，人工流产综合反应发生率高，本文为22.2%(20/90)，而且有53.3%因宫颈扩张困难伴腹痛剧烈，加用利多卡因宫颈旁神经阻滞麻醉后完成吸宫。又因剖宫产术后1年内妊娠者，因扩宫比较困难，致宫颈扩张不充分，限制吸管在宫腔内的活动度，负压吸引时操作困难，易导致吸宫不全的发生率也较高，本文为12.2%。

药物流产普遍用于终止早孕，瘢痕子宫尤其是剖宫产后1年内受孕者是药物流产的适应证之一。但由于剖宫产后子宫位置的改变、瘢痕的存在，也会影响子宫收缩，影响蜕膜组织排出，与其他组相比，药物流产时出血量较多，流产后妊娠物残留发生率较高(13.3%)，术后阴道流血时间延长。建议在孕囊或胚胎排出后即刻清宫，此时由于子宫收缩，宫腔缩小，轻轻搔刮宫腔四周，小心前壁瘢痕，不会发生子宫穿孔，并可避免药物流产后的过量出血、出血时间延长，继发感染等并发症发生。

米非司酮联合B超引导下行宫腔内操作，具有操作简单、直观、安全等优点。米非司酮可导致蜕膜或绒毛组织坏死，剥离出血，还能促宫颈肌原纤维的降解而软化宫颈，增强子宫平滑肌对前列腺素的敏感性，因而使用后在吸宫时需扩张宫颈的对象显著减少，吸宫容易。B超引导下进行宫腔操作，可了解宫腔形态、胚囊位置，引导手术器械的行进方向，避免子宫穿孔的发生，动态观察宫腔变化，避免发生妊娠组织的残留，提高了手术的安全性并减少手术并发症的发生。

综上所述，服用米非司酮后在B超引导下吸宫术不但可以避免或减少药物流产的剧烈腹痛和阴道流血，而且相对于传统吸宫术来说，其操作更为直观、准确，宫颈软化好，蜕膜组织坏死剥离使吸宫时操作容易，提高了宫腔手术操作的一次性成功率，是终止剖宫产术后1年内早孕较为安全、可靠、有效的方法。

1 周霞平.米非司酮在吸宫流产前的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(10):627 －628.

2 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008，374.

3 刘兴会.剖宫产后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项［J］.实用妇产科杂志，2004，20(5):262 －264.

4 刘红玉.两种不同方法终止瘢痕子宫妊娠的比较［J］.中国计划生育学杂志，2009，17(12):746 －747.

2012－09－12

2012－10－12

［责任编辑:张 璐］