反流性咽喉病患者嗓音声学特征分析＊

吴修法 徐洁洁 乔明哲 杨翠方 孙荣荣 胡环宇 吴虹

反流性咽喉病（laryngopharyngeal reflux disease，LRPD）是指因胃内容物异常反流至食管上括约肌以上的咽喉部而引起的一系列临床症候群。耳鼻咽喉科门诊患者中约10%存在反流性咽喉病［1］，但目前该病在耳鼻咽喉科尚未引起足够重视，因其症状和体征缺乏特异性而易与慢性咽炎、慢性喉炎等疾病混淆。据国外文献报道［2～4］，80%～95%的LPRD 患者伴有声嘶症状，表明LPRD 患者存在嗓音损害，但目前国内有关LPRD 患者嗓音声学研究的报道较少。本研究通过分析LPRD 患者的嗓音声学特征，探讨反流性咽喉病是否可导致嗓音损害及嗓音声学分析在LPRD 临床诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机选择2010年8月至2011年6月在江苏省人民医院耳鼻咽喉科门诊就诊的LPRD 患者，排除呼吸道感染、理化因素、烟酒嗜好、周围器官（扁桃体、鼻、口、牙）炎症、变应原、过度用声等导致的慢性咽喉炎，排除咽喉良恶性肿瘤、精神神经系统性疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等。均根据Wake Forust医学院嗓音疾病诊疗中心的反流症状指数（the reflux symptom index，RSI）量表［5］作为反流性咽喉病的诊断标准筛选，所有患者以RSI量表中9项指标（声嘶，清嗓，痰多或鼻涕倒流，吞咽梗阻感，饭后或躺下咳嗽，呼吸不畅，烦人的咳嗽，咽喉异物感，烧心、胸痛或胃痛）进行自我评分，每项0～5分，0分为无症状，5分为最严重，筛选RSI总评分≥13分的45名患者作为LPRD 组，其中男18例，女27例；年龄24～70岁，平均47±10.21岁，病程2月～8年，平均22.82±44.28月，所有入选患者进行硬管喉镜检查。选择健康受试者36例作为对照组，其中男14例，女22例；年龄24～71岁，平均37±11.67岁，均发声正常，均为非职业用嗓人员，排除咽、喉、鼻部及呼吸系统、消化系统、神经系统、心血管系统、内分泌系统疾病，无烟酒嗜好。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 检测方法 采用德国艾克松（XION）公司的DIVAS嗓音分析系统对两组受试者进行嗓音声学检测，环境噪声40dB（A），受试者采用自然舒适立位，发声时口距话筒约30cm。先采用系统中音域分析模块进行测试：首先选择低音量进行采样，以平时言语音调最小声强平稳发元音／a：／，再以此点为标准逐次降低音调及升高音调以最小的音量发／a：／，每次均持续3～5 秒；然后选择高音量进行采样，以言语音调最大声强平稳发元音／a：／，再以此点为标准逐次降低音调及升高音调以最大的音量发／a：／；获取音域图及相关声学参数值（最小声强、最大基频）。再以平时言语音调平稳发元音／a：／，持续7～8秒，取声样平稳段（≥4秒）进行声学分析，获取基频微扰（jitter）；然后嘱受试者深吸气后持续发元音／a：／至最长时间，取全段声样分析，获得最长发声时间（maximum phonation time，MPT）。根据以上测试结果，声学分析软件系统自动生成嗓音障碍指数（dysphonia severity index，DSI），其计算公式为：DSI＝0.13×最长发声时间（MPT）＋0.0053×最高基频（F0max）－0.26×最小音量（SPLmin）－1.18×基频微扰（Jitter）＋12.4。再采用噪音分析模块进行检测，嘱患者以平时言语的音调和音量发／a：／，持续3～4秒，获取振幅微扰（shimmer）。

1.3 统计学方法 用SPSS13.0版本软件对结果进行统计分析。二组样本间比较采用两独立样本t检验，相关分析采用pearson相关分析方法。

2 结果

2.1 LPRD 患者RSI评分结果 45例LPRD 患者RSI评分最高34分，最低13分，平均为17.7±5.15分。声嘶症状评分：2例为5分，4例为4分，8例为3分，13例为2分，6例为1分，12例无主观声嘶症状，声嘶症状评分为0，平均值为1.87±1.50。

2.2 LPRD 患者喉镜检查结果 45例LPRD 患者喉镜检查主要表现为杓状软骨区红斑或充血（44例）、杓区水肿（42例）、糜烂或溃疡（28例）、声门后区增生（33例）、肉芽肿（3例）及声带水肿或肥厚（15例）。

2.3 两组嗓音声学分析结果 LPRD 组中有39例（86.67%，39／45）结果异常，45例的jitter和shimmer均值较正常对照组升高，LPRD 组MPT 和DSI的均值较正常对照组降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 LPRD组与正常对照组嗓音声学分析结果（±s）

表1 LPRD组与正常对照组嗓音声学分析结果（±s）

注：＊与对照组相比，P＜0.01

组别例数基频微扰（%）振幅微扰（%）MPT（s）DSI LPRD组45 0.74±0.83＊2.53±1.00＊14.78±6.17＊0.38±1.70＊36 0.26±0.13 1.72±0.35 21.15±5.89 2.86±0.91对照组

2.4 LPRD 患者DSI值与RSI总评分、声嘶症状评分的相关性 LPRD 患者DSI值与RSI量表总评分和声嘶症状评分呈负相关，随RSI量表评分及声嘶症状评分的增高而降低，相关系数分别为－0.344和－0.447（P ＜0.05）。

3 讨论

反流性咽喉病目前认为主要由于胃食管抗反流屏障功能低下及咽喉部抗酸能力减弱导致，其中胃内容物的直接刺激引起咽喉部粘膜损伤是一个重要的原因［6］。其主要症状包括咽部疼痛、咽部异物感、咳嗽、发声障碍、持续性清嗓、吞咽困难、呼吸不畅和咽部分泌物增多等［7，8］，喉镜下可表现为咽喉部粘膜充血、水肿、增厚、溃疡、肉芽肿等［9，10］。目前认为［11］24h食管、喉咽部双探针PH 监测为诊断反流性咽喉病的金标准，但因费用贵、有不适感等，绝大多数患者拒绝行该检查；并且有学者认为健康人也可能存在一定的咽喉反流而并不引起病变，仅监测患者是否存在食管、咽喉反流并不能作为明确诊断LPRD 的标准［12］。Belafsky 等［2］设计的反流症状指数量表（RSI）含有九个与LPRD 有关的症状，总评分≥13分可初步诊断为LPRD，RSI单独应用敏感性较高（可达75.6%），但是特异性较低（仅18.8%）［13］。

嗓音声学分析可定量评价发声功能，其中jitter和shimmer主要反映嗓音粗糙及嘶哑的程度［14］，病态嗓音的声学特征为频率及振幅扰动增加［15，16］。MPT 是一次深吸气以后能够持续发元音的最长时间，发声器官病变、呼吸气流不足及呼吸与发音不协调等均可导致MPT 缩短［17］。Wuyts等［18］提出用DSI评估嗓音的质量，Rta等［19］研究证实LPRD 患者基频微扰和振幅微扰均增高，DSI值降低。本研究中45例RSI总评分≥13分的患者jitter和shimmer较正常对照组升高，MPT 和DSI较正常对照组降低，与研究结果相符，表明LPRD 患者可出现嗓音异常。文献及本研究均发现LPRD 患者喉镜下可见声带水肿及声门后区（杓状软骨区）红斑、溃疡、增厚、肉芽肿等病变，提示胃内容物反流至咽喉部可刺激喉部，导致上述病理改变，影响声带的节律性振动和声门闭合而造成嗓音异常。

近年国外普遍应用RSI量表评分作为LPRD的诊断标准，对初筛阳性者进一步给予质子泵抑制剂诊断性治疗，但RSI量表为患者主观自我评估，可能将部分非LPRD 患者纳入不必要的治疗。嗓音声学分析是客观评价喉功能的方法，本研究结果表明大多数（86.67%）RSI总评分≥13分患者可出现嗓音声学分析指标异常，提示两者联合应用较单纯RSI评分可能更有助于LPRD 临床诊断，对于RSI评分及嗓音声学检测均表现异常的患者可给予质子泵抑制剂抗酸治疗，但这有待进一步研究证实。

目前临床主要依据RSI量表评分判断LPRD严重程度，文中结果表明LPRD 患者嗓音DSI值与RSI量表评分呈负相关，反流症状的加重可使嗓音损害程度加重，提示DSI可间接反映患者反流症状的严重程度，DSI值越小则反流症状越重。有研究［20］显示，RSI总评分与喉镜体征评分及24h 食管、咽喉部双探针PH 监测值均无相关性，表明喉镜检查及PH 监测结果均不能完全反映LPRD 严重程度。

综上所述，LPRD 可致声带病理改变而造成嗓音损害，DSI可在一定程度上反映LPRD 患者反流症状严重程度，RSI量表评分结合嗓音声学分析可能有助于LPRD 初步诊断及疾病严重程度的判断。

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