匀称型与非匀称型足月小样儿体格智能发育

阮婉芬 黄瑞云 李彩环

广东省佛山市顺德区第一人民医院儿科，广东佛山 528300

小样儿又称小于胎龄儿（SGA），足月小样儿多由于宫内发育迟缓（IUGR）所致[1]。在成长过程中，部分足月小样儿有体格和智能发育落后的问题。所有身材矮小的儿童中，SGA占20%。在身材矮小的成人中，SGA占10%[2]。近年来诸多成人期回顾性流行病学研究发现宫内发育受限的小样儿与成年期胰岛素抵抗的发生密切相关，导致成年后的疾病如冠心病、高血压、2型糖尿病等代谢综合征[3]。提高出生人口素质是我国的基本国策，对足月小样儿弥补胎儿期存在的不足而达到满意的生长追赶，改善远期预后及生存质量，这是广大家长和儿科工作者的共同愿望。匀称型与非匀称型足月小样儿病因可能不同，其发育是否存在不同。近年来，在儿童早期实施防治成年期疾病的措施已成为世界范围的趋势及研究热点。基于上述原因，本研究对我院83例足月小样儿2岁内体格智能发育情况进行了分析，结果如下：

1 对象与方法

1.1 对象

选择2007年1月～2009年12月本院新生儿科出院的单胎足月小样儿83例，匀称型38例，非匀称型45例，其中，匀称型男20例，女18例，非匀称型男23例，女22例，出生体重﹤2 500 g，排除先天感染、染色体异常及先天性遗传代谢性疾病，两组出生时均无窒息史、无严重低血糖。并设同期本院产科出生并在本院儿童保健门诊常规体检的正常足月儿40例为对照组，其中，男22例，女18例。三组性别的差别无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

生长发育评价及智能评估：按《实用儿科学》（2010年版）儿童标准体检方法，测量体重、身高、头围。出生资料由产科获得，在6个月、1岁、2岁则在儿童保健门诊测量。DQ评估：三组小儿均于6个月、1岁、2岁由一位不知道分组情况的专业智测人员做Gesell发育商即DQ的测定，包括大运动、精细动作、语言、适应性、社会交往5个能区。比较三组小儿在不同时间点的体格智能发育指标的差异，了解生长追赶出现的时间、需主要针对落后的方面，了解之间是否有相关性。

1.3 统计学方法

所有统计分析均由SPSS 13.0统计软件完成，计量资料数据以均数±标准差表示，重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，相关分析计算Pearson相关系数，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组体重的比较

本组足月小样儿体重均在2岁时达到追赶生长。6个月、1岁时与同期对照组相比，差别有统计学意义（P＜0.05），均未达到正常足月儿水平；至2岁与对照组相比，差别无统计学意义（P＞0.05），追赶满意。在6个月、1岁时非匀称型与匀称型相比，差别有统计学意义（P＜0.05），能更快追赶。见表1。

2.2 三组身高的比较

非匀称型足月小样儿身高在2岁时达到现追赶生长。6个月、1岁时与同期对照组相比，差别有统计学意义（P＜0.05），均未达到正常足月儿水平；非匀称型至2岁与对照组相比，差别无统计学意义（P＞0.05），追赶满意。但匀称型在三个年龄段与对照组相比，差别有统计学意义（P＜0.05），身高未能追赶。见表2。

表1 三组不同年龄段体重（kg，±s）

表1 三组不同年龄段体重（kg，±s）

注：与同期对照组相比，*P＜0.05；与非匀称型比较，△P＜0.05

组别 例数 6个月 1岁 2岁对照组非匀称型匀称型40 45 38 7.10±0.82 6.33±0.83*5.83±0.54*△9.98±0.99 8.80±0.92*8.75±0.78*△11.97±0.96 11.76±1.00 10.85±1.11

表2 三组不同年龄段身高（cm，±s）

表2 三组不同年龄段身高（cm，±s）

注：与同期对照组相比，*P＜0.05

组别 例数 6个月 1岁 2岁对照组非匀称型匀称型40 45 38 67.2±2.3 63.4±3.3*62.5±2.5*76.2±2.9 72.9±2.4*71.2±2.7*86.6±2.7 85.4±3.2 82.1±3.0*

2.3 三组头围的比较

头围增长与身高增长规律类似，非匀称型足月小样儿头围在6个月、1岁时未达到正常足月儿水平；至2岁追赶满意。匀称型在三个年龄段均未能追赶上正常足月儿。见表3。

表3 三组不同年龄段头围（cm， ±s）

表3 三组不同年龄段头围（cm， ±s）

注：与同期对照组相比，*P＜0.05

组别 例数 6个月 1岁 2岁对照组非匀称型匀称型40 45 38 43.0±1.3 41.8±1.1*40.7±1.4*46.0±1.5 44.7±1.4*44.5±1.4*47.9±1.4 47.7±1.5 46.0±1.3*

2.4 三组Gesell测验发育商（DQ）的比较

非匀称型足月小样儿DQ在6个月未达到正常足月儿水平；至1岁时已达到正常足月儿水平。匀称型始终未能追赶上正常足月儿。足月小样儿DQ在不同年龄段较正常足月儿有不同程度的低下，但均在正常范围内，无智能低下者（DQ≤85）。在大运动、精细动作、语言、适应性、社会交往5个能区中，最好的是大运动，较差的是精细运动。见表4。

表4 三组不同年龄段DQ（±s）

表4 三组不同年龄段DQ（±s）

注：与同期对照组相比，*P＜0.05

组别 例数 6个月 1岁 2岁对照组非匀称型匀称型40 45 38 99.0±5.0 94.0±6.5*92.2±8.4*100.8±9.6 98.1±8.4 94.7±7.9*101.9±8.3 99.0±8.2 94.4±7.0*

2.5 DQ与身高、头围的关系

直到2岁时匀称型DQ与身高、头围均未达到正常足月儿水平，其DQ与头围呈正相关（r=0.685，P＜0.01）。DQ与身高未呈相关（r=0.315，P﹥0.05）。

3 讨论

预防足月小样儿的发生固然重要，但对于已经出生SGA，如何达到满意的生长追赶，这对于儿科医生是一个挑战。为弥补胎儿期的不足，SGA在2岁前多有追赶生长[4]。本组所有SGA（包括匀称型和非匀称型）2岁时体重达到正常足月儿水平，但匀称型2岁时身高头围仍低下，提示SGA除关注体重增长外，要特别关注身高、头围的增长。近年的研究表明，在人类和动物模型中，SGA可出现胰岛素抵抗和代谢综合征，代谢综合征主要发生在那些出生时和1岁时低体重而在1岁后有过度快速追赶生长的儿童中[5]。国外有研究表明，SGA出生时缺乏骨骼肌，虽然生长追赶但体脂肪不成比例增多，而非骨骼肌追赶。一项对足月小样儿随访至成年的研究发现，其脂肪成分比正常足月儿明显增多，腰围、腹壁皮下脂肪明显增多[6]。早期营养对生长发育具有重要的生物学作用，要寻求均衡膳食、合理营养模式使其达到“适度”的追赶生长，实现SGA个体的骨骼肌的生长追赶而非脂肪追赶以避免中心性肥胖的发生，从而避免了脂肪组织分泌紊乱和胰岛素抵抗的产生。因此，在儿童保健工作中，SGA 2岁内生长发育的监测至关重要，保健的重点是促进追赶生长，发挥其生长潜力，但也要关注体重过度增长的问题，减少肥胖的发生，以降低其患代谢综合征的危险。另外，要注意身高增长，避免出现成年期的矮身材。

在两种类型足月小样儿中，匀称型是重点人群。一般认为，匀称型IUGR一般发生在妊娠早期，出生时头围、身高及体重常成比例减低，全身各重要器官细胞数目减少，体积变小，特别是脑重量降低，脑细胞数减少，预后较差。非匀称型IUGR一般发生在妊娠后期，全身器官细胞数基本正常，但体积小，脑细胞数常不减少，脑重量也无明显减轻，预后较好。本研究支持该观点。本组结果显示，直到2岁时匀称型DQ未达到正常足月儿水平，其DQ与头围呈正相关，头围可作为一个脑部发育的一个监测指标，与Kaur等[7]的报道一致。婴幼儿处于大脑发育的关键期，这一时期脑的结构和功能都具有很强的再造和适应能力，要充分利用早期神经系统可塑性强的特点，给予积极的干预措施，以最大程度使SGA代偿性康复。本组资料中，匀称型各能区落后以精细动作最为突出，可能这些小儿体格发育落后，家长特别注意生活上的照顾、注重大运动的训练，而缺少精细运动方面的锻炼有关。

总之，足月小样儿特别是匀称型可存在体格智能发育落后，需密切监测其生长发育情况，提供合适的营养方案及智能训练方法，达到满意的生长追赶，尽可能避免出现成人期的矮身材和代谢综合征，改善远期预后和生存质量。

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