“道”与“术”：破解“真医师”的“二难定理”——访天津市胸科医院心内科行政副主任、心内二科主任刘寅教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

2012年6月15日至17日，我国心血管病领域学术进步与发展的高水平学术盛会——中华医学会第十四次全国心血管学术会议，在河北省石家庄市隆重召开。在这次有3000人参加的学术大会上，记者邂逅了天津市胸科医院心内科行政副主任、心内二科主任刘寅教授。他是本次大会的出席团成员之一。

在此前不久召开的、由天津市胸科医院承办的第六届天津心血管病介入治疗论坛上，刘寅教授与丛洪良、许静两位专家一起，共同出任大会主席；刘寅教授还担任了大会秘书长。当时，本刊记者曾经就天津地区的学术发展状况、青年医师的培养等问题，与他做过一番探讨，但因为他当时忙于会务，未及深谈。藉此，我们在会议间隙，再次续上了这些话题……

点、线、面：一种学科影响力的推广理念

记者最早听说刘寅教授，是从他积极参与并大力支持“天津市冠心病介入治疗青年论坛”的一些行业信息中，得知他热心于学术交流和推广事业的。据记者了解，从“天津市冠心病介入治疗青年论坛”到“天津市冠心病介入论坛”，再到他出任大会主席兼秘书长的“天津心血管病介入治疗论坛”，均得到了国内外诸多知名专家的支持、参与和关注，并取得令业内瞩目的成就，有效带动了天津地区学术发展的步伐。那么，这些学术活动在加强天津乃至周边地区学术交流上，扮演了怎样的角色，收到了哪些效果？

提及这些问题，刘寅教授首先谈到了他供职的天津市胸科医院。他介绍说：“我们医院是天津市最早从事冠脉介入治疗的医院之一。我院冠脉介入治疗史大致分为三个阶段。第一阶段：1991年至1998年，这是一个探索的过程。第二阶段：1998年至2005年。这个阶段，院领导给予了大力支持，这7年时间里我们先后投入了大量的仪器设备，增加了三台造影机，且与心外科同步发展，不仅PCI量快速增长，且CABG量也快速增长；同时院领导注重人才培养，使我院的冠心病治疗整体水平上升到一个新的台阶，手术例数及技术水平心内外科均已达到国内领先水平。第三阶段：即2005年至今，属于稳步增长阶段。在这个阶段手术例数不仅继续保持每年20%的增长率，我院还建立了一套完善的质控体系，从开始抓CAG的阳性率到现在的并发症的零报告制度，都与院领导的高度重视和我院医务工作者对医疗工作的责任心和热情密不可分。随着天津滨海新区的开发开放，天津的经济增长有目共睹，我们的学科建设的影响逐步扩大。在学科建设和学术影响方面，我们的目标是：‘立足天津，辐射三北，放眼全国’。”

在这种目标的支配下，天津胸科医院相继发起或参与了诸多学术交流活动。刘寅教授介绍说：无论是“天津市冠心病介入治疗青年论坛”、“天津市冠心病介入论坛”，还是“天津心血管病介入治疗论坛”，都始终关注心血管领域的最新发展和国内外学术会议的最新报道，都会邀请来自国内外及港台的著名专家学者，就心血管介入治疗的进展，进行系统、深入的交流、讨论，展示天津市心血管疾病介入诊疗的水平，为临床医师提供一个互动交流、学习提高的平台。同时，天津市胸科医院作为卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠脉介入和心律失常介入），也借助此类活动为依托，面向培训学员和心血管介入医师进行规范化培训和指导，积极推动天津市及周边地区冠心病、心律失常等疾病介入治疗领域的发展。同时通过专家讲座、现场手术转播、病例交流汇报，模拟器体验、优秀病例评奖等多个环节的丰富多彩的交流、传播方式，使参加会议的同道们获得裨益。

刘寅教授重点提及了闭幕不久的“天津心血管病介入治疗论坛”。为了说明问题，他详细介绍说，同样，天津心血管病介入治疗论坛也是以天津市为中心、涵盖华北、辐射全国、联系两岸三地及海内外的、具有较大影响力的心血管介入专业学术会议。当时，论坛邀请了世界著名心脏病专家林延龄教授（澳大利亚）、Jack Tan Wei Chieh医生（新加坡国家心脏中心）、梁深建医生（香港广华医院），殷伟贤医生(台湾振兴医院)、曹殿萍医生(台北振兴医院)、林茂欣医生（台大医院），北京的张澍教授、吕树铮教授、陈韵岱教授、钱杰教授、刘健教授、柳景华教授，上海的葛雷教授等来自国内外及港台的著名专家学者一起，就心血管介入治疗的进展进行系统、深入的交流、讨论，展示天津市心血管疾病介入诊疗的水平，为临床医师提供一个互动交流、学习提高的平台；设立了“冠脉介入”、“心律失常和电生理”、“心血管外科介入”和“心血管介入护理”等四个版块；同时，还开创性地引入了医学人文和人文护理等内容。

刘寅教授回忆说，该届论坛规模空前，与会的海内外心血管介入专家近200人，相关专业人员、学者合计超过500人；开设专家讲座94场、交流汇报病例51例、现场手术转播14台（其中一台为急诊PCI手术）。议题涉及：左主干病变的介入治疗、CTO病变的介入治疗、分叉病变的治疗研究、CABG术后血管病变介入治疗、围手术期的药物治疗、起搏器及射频消融术的进展、心血管介入治疗的并发症、先心病和心脏瓣膜病的外科介入治疗、大血管疾病外科介入治疗、心血管介入的护理支持及进展以及医学人文等方面，并配备了国际先进的介入诊疗高仿真模拟器，利用真实介入器材进行针对性培训。本次论坛所覆盖的专业范围广、学术水平高、医学底蕴深厚、形式新颖独特、实践指导意义强，是天津市心血管介入领域规模最大、最具权威性的学术会议。

“立足天津，辐射三北，放眼全国”——在这样的语境中，从“天津心血管病介入治疗论坛”成功举办的各项资讯中可以看出，如果说天津是个“点”、三北（指东北、华北和西北地区）是三条“线”、全国是个“面”的话，我们还不难看出，在天津市胸科医院学科建设影响的“规划战略”方面，从刘寅教授的叙述中，我们可以地看到一种清晰、务实的理念。

大道至简：修成“真医师”的三句话

由于天津市胸科医院是卫生部首批冠心病介入诊疗培训基地，因此便担负着天津乃至周边地区的冠心病介入诊疗的医师正规化培训和考核工作。由于刘寅教授担任着培训基地的负责人，因此，在人才培养方面，有着自己的独特见解。

读及这些话题时，刘寅教授却首先提到了天津市胸科医院主办的“冠心病介入治疗青年论坛”。他首先介绍说：“我们的‘冠心病介入治疗青年论坛’创始于2009年1月份，每季度举办一次。为什么要冠以‘青年论坛’的称谓呢？这是出于两方面的考虑：一是冠心病介入治疗已成为常规治疗的重要组成部分，二是中青年医师是这项治疗技术的骨干力量。由于各医疗单位PCI例数和技术水平的差别，大家都希望有一个共享的病例资料和交流提高的平台。据此，我们举办了这个论坛。内容主要包括专题讲座、冠脉病变各种类型和相应处理的影像分析和讨论，不成功和失败病例的原因分析、对策讨论，意外事件的处理和预防措施等。论坛内容引起了心内、外科临床医师和相关人员的广泛关注和兴趣，参加人员逐渐增多。我们希望通过论坛达到大家共同提高技术能力，以期提高天津市冠心病介入治疗的整体水平。”

作为天津市冠心病介入诊疗学术方面的带头人，刘寅教授认为，卫生部将首批冠心病介入诊疗培训基地之一设在天津市胸科医院，是有着多种原因的。“首先，天津市是位于北方的1000余万人口的大城市，冠心病发病率较高，并有逐年增加的趋势。其次，天津市胸科医院是天津市最大的心脏中心，其手术量、收治病人量远远超过天津市其他心脏中心，在介入治疗上居于‘领跑者’的位置。心内科每年行心脏介入诊疗7300人次，从复杂冠脉病变的介入治疗到先心病封堵，从心衰的CRT治疗到房颤的射频消融，已成为天津市及华北地区最大、技术最先进的的心血管专科医院。1985年天津市胸科医院开展冠脉造影，上世纪80年代末期开展经皮穿刺冠脉成形术，随即开展冠脉支架植入术。与此同步，心外科开展冠脉旁路移植术。2000年以后，具备条件的医院陆续开展PCI；2002年始，药物洗脱支架的应用治疗技术开展得更加广泛。近年来在国际、国内冠脉介入治疗技术的多层面交流中，我们不断寻找差距。我在澳大利亚做访问学者期间，在林延龄教授指导下，冠脉介入治疗的思维理念和技术操作得到了提高。目前，天津市开展PCI医院近20家，2008年共完成PCI 7000余例，天津市胸科医院心内科完成PCI 2400例，居全国第5位。近年来，天津市多家医院已开展无保护左主干病变、复杂分支病变的PCI工作。天津市胸科医院心内科在主动脉内气囊反博辅助和麻醉科配合下，实施PCI挽救了许多危重患者的生命。为使这项治疗合理、有效地应用于广大冠心病患者，天津市冠脉介入技术质量控制中心已经开展了相应的工作。我们的论坛将配合质控中心组织有关内容的研讨。强调与总结成绩、提高技术同等重要的是总结失败的经验教训，避免重蹈覆辙。”谈到这里，刘寅教授打了个形象的比喻，“这犹如足球比赛，坚强后卫的重要性绝不逊于射门的前锋。”

刘寅教授继续说：“卫生部建立冠心病介入诊疗培训基地，对规范此项治疗合理应用于临床，无疑是重要和必要的。和其他省市一样，天津市开展PCI的各家医院的技术水平和病例数存在明显差距。我们在市卫生局领导下，遵照卫生部文件，落实医院准入制度和介入医师培训考核。而我们的‘青年论坛’等学术交流平台，也配合开展PCI国际国内进展的学术讲座、强化病例选择、病变分析、术式设计等方面的规范意识。论坛将以更多的影像资料配合技术培训提高手术水平。在有条件的医院逐步推广开展麻醉科、外科等多学科联合对不宜冠脉搭桥治疗或CABG术后的垂危患者的复杂病变行‘救命’PCI，并创造条件开展冠脉支架和搭桥联合术式（HyBrid）。”

刘寅教授坦陈：“作为卫生部天津市冠心病介入治疗培训基地主任及冠心病介入治疗质量控制中心负责人，我时常感到责任重大。我们要严格按照卫生部医政司及卫生部冠心病介入质控中心的要求，建立完善的天津市质量监控系统，使其规范化、制度化，促其健康有序地发展，造福人民，使病人受益。同时我们还肩负着提高我市冠心病介入治疗的整体学术水平的责任，以冠心病介入治疗青年论坛为平台进行广泛的学术交流，传播最新技术，让更多医生能够参与并共同提高，也使全国以致世界同道了解天津。”

要“修炼”成为一名真正的介入医生，刘寅教授认为：“临床基本功是非常重要的，没有良好的心内科基础，不知道怎么用药，只知道做支架，那就是匠人。我们希望青年医师不要成为一个手术匠人，要成为一个真正的医师，所以要注意：第一，注重培养学术思想；第二，以人为本，知识创新，智慧服务，规范化治疗；第三，就如何提高效价比来说，策略是非常重要的。”

刘寅教授说，在多次“青年论坛”等学术会议上，他不止一次地提到上述的“三句话”。他认为这是成为一名真正的医师的最基础的要求。“大道至简。有时候很复杂的东西，一两句话就能讲明白。在‘青年论坛’的多次活动中，我感受到这些青年医生的热情很高，但还需要再进一步提高基础理论的能力，提高手术技巧和手术策略，这是非常重要的。我们之所以将部分病例拿出来，就是想请大家讨论我们的治疗策略是否正确，通过这种方式，使大家的技术进一步提高。”

术业专攻：以“慢性肾脏病患者对比剂选择”为例

如果说上述的“三句话”是“道”的话，那么，一名称职的医生，更为重要的还有“术”的“修炼”。刘寅教授认为，“道”与“术”，说起来很高深，实际上是相辅相成、相得益彰的。

“逻辑学中有一种命题，叫做‘二难定理’。就是说，问你一个问题，你回答‘是’也不好，回答‘不是’也不好，使你处于‘进退两难’的尴尬境地。”刘寅教授接着阐述说，“如果你问一名医生，在‘道’与‘术’这两个层面上，如果只允许一名医生选择其一，你选择什么？我估计绝大多数医生会立即陷入这种‘二难定理’之中，无法回答。因为，没有任何一个青年医生只甘做一名只重于‘术’的手术匠，而不去往‘道’的层面的、真正的医师方向去努力。”

为了能够更清晰地阐述这个道理，刘寅教授提及了正在举行的全国心血管病学术会议。“这是代表当今中国心血管病领域学术进步与发展的高水平学术盛会。本届大会邀请了国内外著名专家学者就高血压、冠心病、心肌病、心力衰竭、心律失常、血脂及介入心脏病学、结构性心脏病、影像技术及女性健康等领域的研究进展进行专题讲座和交流，同时充分展示我国心血管病领域的临床研究与学科发展水平。在3000人的大会上，鼓励学术争鸣和实践比对，设立了热点辩论、疑难病例讨论等内容，着力讨论和解决目前心血管病领域诊治中的难点、疑点、热点问题，并结合中国医疗实践，引进、消化、吸收国外心血管病防治的先进理念和技术。会议还隆重举行了第四批专家会员的授予仪式，举办面向基层医生的继续教育大讲堂和面向社会的科普大讲堂，坚持戒烟控烟宣传以及基层义诊宣教等一系列内容丰富、形式多样的学术和社会公益活动。”

刘寅教授接着说：“更令人欣慰的是，这届大会较前几届而言，特别增加了针对慢性非传染性疾病（NCD）的内容，以‘防控NCD，我们在行动’为主题，转变理念，落实行动，推动我国心血管疾病慢病防控工作的深入开展。大会坚持医学人文理念，倡导医师宣言精神。为弘扬白求恩精神，会议期间又举办了白求恩纪念晨跑、白求恩墓前宣誓、白求恩事迹展和白求恩语录展，办成了体现中国医学科学进步与社会人文理念相辉映的学术盛会。”

“医学人文固然重要，但专业领域的知识更为重要，这是从‘术’的层面向‘道’的层面递进的基石。”刘寅教授继续说，“这届全国心血管病学术会议，增加了慢性非传染性疾病的防治、防控内容，并将此升华为大会的主题，那么，我就谈一下关于慢性肾脏病患者对比剂选择问题。术业有专攻嘛，‘术’，还是一名称职的医师最基础的专业素质。”

接下来，刘寅教授的话题进入了专业领域。他认为，随着冠脉造影诊断与介入治疗的广泛开展，人们对对比剂肾病（CIN）危害的认识也逐渐增强。作为血管造影的并发症之一，CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物致肾功能衰竭的第三大常见原因；尤其对于CKD患者，CIN发生率更高。因此，如何有效预防并减少CKD人群血管造影CIN的发生，是近年来备受关注的问题。因为随着等渗对比剂的出现，不同对比剂相关CIN风险的临床比较逐渐成为研究热点。2007年之后陆续发表的相关随机对照临床试验和荟萃分析显示，某些低渗对比剂用于CKD患者血管造影的CIN风险并不比等渗对比剂高。

“但是，对比剂肾病风险不能单纯归因于渗透压，我们还应考虑对比剂的其他理化性质。”刘寅教授继续说，诸多循证证据显示，渗透压并非影响CIN风险的唯一因素，低渗对比剂中唯一的离子性对比剂碘沙葡胺被证实CIN风险高于等渗对比剂，这说明对比剂的离子特性也是重要的影响因素。除对比剂渗透压、离子特性外，还有其他因素影响着CIN风险，可以推测黏度可能是影响因素之一。

刘寅教授认为，根据德国著名对比剂专家佩尔森（Pontus B.Persson）教授提出的黏度学说，高黏度对比剂不仅会对介入操作有一定影响（如微导管造影时对比剂推注困难，导丝回撤不易），还会因对比剂通过肾小管的时间延长，致肾小管损伤参与CIN的发生，而低黏度对比剂上述现象减少。对比剂黏度和温度有关（随温度升高黏度明显降低），但在临床实践中对比剂应用前，常规水浴加温存在一定的操作困难。

刘寅教授下结论说：“因此，对比剂相关的对比剂肾病风险受多种因素影响，我们在临床上必须给予高度关注。离子性、黏度、渗透压等都参与其中，临床选择对比剂时需要综合分析对比剂的特性，非高渗（等渗或低渗）、非离子性及低黏度对比剂是较好的选择。选择合适的对比剂，最终都是为了降低对比剂肾病风险，为此，临床医师在血管造影操作中还应从多方入手，如对患者进行危险分层、对高危患者提前进行水化干预、限制对比剂剂量以及尽量停用其他影响肾功能药物等，以通过综合措施减少对比剂肾病发生。”

“我之所以谈及了这个专业话题，是希望借此说明‘术’的重要性。”刘寅教授最后说，“从这次盛会的活动安排上，我们可以清晰地看到，举办者是特别注重‘术’、‘道’兼顾的。因为大会从专业技术领域的学术交流，到医师个人修为层面的医学人文理念，完美地将‘术’与‘道’融合在一起了……”

专家简介

刘寅，教授，主任医师，现任天津市胸科医院心内科行政副主任、心内二科主任，硕士研究生导师，天津市和平区政协委员。兼任卫生部首批冠心病介入诊疗培训基地即天津市胸科医院冠心病介入诊疗基地主任，卫生部集中采购专家库高值医用耗材分库评审专家，中华医学会天津心血管分会委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医促会心血管分会委员，中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员等职。主要研究方向：冠心病及急性心肌梗死的内科介入治疗，已累计完成PCI手术4000余例。作为项目负责人多次承担全球及全国性多中心随机对照研究或注册研究，“十一五”国家科技支撑计划等。主持完成多项国家级、省市级科技攻关重点项目，获多项科学技术成果科研成果奖，填补新技术空白5项，在国内外核心期刊发表论文40余篇。