先天性心脏病术后患儿6 分钟步行试验前后心电参数对照研究

朱雪梅 田 宏 陶 灵 叶 明 陈张根 贾 兵 黄国英 桂永浩

随着先天性心脏病(CHD)诊治水平的不断提高，绝大多数CHD(包括复杂CHD)在婴幼儿期通过外科手术得到纠治，患儿可存活至成年。然而，心脏解剖畸形的纠正并不等同于机体器官功能的全面恢复，患儿术后心功能的不断改善和生活质量的不断提高，并达到同龄健康儿童的水平应是CHD 治疗的最终目标。因此，建立对CHD 患儿术后心功能的长期随访和评估有着十分重要的意义。心脏电活动的稳定性在一定程度上可反映患者的心功能状态。P 波离散度(P wave dispersion，Pwd)、QRS 时限以及QT 离散度(QT dispersion，QTd)等是目前研究较多的反映心房心室肌电活动稳定性的心电参数［1］。6 min 步行试验(6MWT)是一项简便、安全的亚极量运动试验，可较客观地反映患者日常活动状态下的心肺功能，是成人领域临床评估慢性心功能衰竭(CHF)及运动耐量的客观指标之一［2～4］。目前仅有少量文献报道了6MWT 在儿童和青少年肺囊性纤维病变、肺动脉高压等特定疾病中评估运动耐量和肺功能的情况［5，6］。关于6MWT 在健康儿童的应用中国仅限于香港地区个别文献报道［7，8］，尚未见6MWT 用于评价CHD 患儿术后心功能的报道。本课题组前期完成对CHD 术后中远期随访患儿极量运动(平板试验)与亚极量运动(6MWT)后心功能、步行距离和试验安全性等的分析评估，拟探索一种有效的规范化评估模式和评估指导依据，本文仅分析CHD 术后中远期随访患儿行6MWT 前后Pwd、QRS 时限以及QTd等心电参数变化的意义，其他数据另文发表。

1 方法

1.1 研究设计 鉴于成人6MWT 评价心脏功能的研究基础，也鉴于CHD 患儿术后对6MWT 亚极量运动的可耐受性，本研究评价CHD 术后中远期随访患儿和健康儿童6MWT 前后心电参数的变化。考虑到健康儿童心电参数值的年龄分组，本研究将CHD 患儿与健康儿童均分为3 ～5岁、～8 岁、～12 岁和～15 岁4 个亚组。分组也考虑到CHD 的复杂程度，将CHD 组分为复杂CHD(大动脉转位、右室双出口、房间隔缺损、室间隔缺损、单心室、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、法洛四联症)亚组和简单CHD(室间隔缺损、房间隔缺损、室间隔缺损合并房间隔缺损)亚组。

1.2 研究对象

1.2.1 CHD 组纳入和排除标准 ①1991 至2008 年在复旦大学附属儿科医院(我院)心血管中心行心脏外科手术的CHD 术后患儿;②年龄≥3 岁，术后随访时间≥6 个月;③停用强心类、利尿类等药物1 个月以上;④既往无6MWT经历。符合以下任意一项者予以排除:①伴有骨骼肌肉、神经、精神方面疾病;②常规ECG 有心肌缺血改变;③Hb≤110 g·L－1;④2 周内有急性感染病史;⑤女孩正处于月经期。

1.2.2 对照组 选取2009 年7 月至2010 年2 月在我院门诊因心慌、胸闷和心率加快等主诉就诊，经查体、ECG、超声心动图、肺功能等检查排除肺部疾病、器质性心脏病以及骨骼肌肉系统疾病，同时进行了6MWT 评价心功能状态的健康儿童。

1.3 6MWT［9］受试者沿平坦地面上长约30.5 米(100 英尺)的直线尽可能快速行走6 min，测量其步行距离。试验前测量受试者的身高和体重，采用美国纽约心脏病协会(NYHA)标准作为心功能分级。描记试验前及试验后12导联ECG。本研究选取试验场地为一宽敞走廊，环境安静、通风良好、温度适宜。试验前1 h 允许受试者少量进食，试验前2 h 内避免剧烈运动;每隔1 min 提醒1 次受试者剩余时间。

试验终止标准为6 min 内受试者出现疲乏、气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、冷汗和颜面苍白等症状。

试验现场备有听诊器、血压计、脉搏血氧仪(NPB-40)、心电图仪、秒表、座椅、氧气及输送系统，还配备硝酸甘油、肾上腺素等急救物品。

1.4 6MWT 前后ECG 心电参数的测量［10］

1.4.1 ECG 描记 受试者安静仰卧位时，由心电专业人员描记12 导联同步体表ECG，电压为10 mm·mv－1，走纸速度为25 mm·s－1。

1.4.2 Pwd、QRS 时限和QTd 测量 同一导联连续测量3个心动周期的P 波、QRS 和QT 时限，2 名医生分别测量3个周期后取平均值，作为该导联的P 波、QRS 和QT 时限。12 导联中(随意选取不少于6 个P 波清晰的导联)，P 波(或QT)时限最大值记录为最大P 波时限(Pmax或QTmax)，P波(或QT)时限最小值记录为最小P 波时限(Pmin或QTmin)，两者差值为Pwd(或QTd);QRS 时限的总体平均值为该份ECG 的QRS 时限。P 波起点为P 波起点与等电位线的交点，P 波终点为P 波终点与等电位线的交点。Q 波起点为Q 波起点与等电位线的交点;Q 波终点判断:①T 波回到等电位线时与等电位线的交点;②T 波与U 波间的切迹点;③双相T 波最后回到等电位线时与等电位线的交点。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件进行统计分析。计量资料采用±s表示，组间各均数比较采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 CHD 组89 例，其中男51 例，女38 例，行外科手术时的年龄为36 d 至11.0 岁，平均(3.0 ±2.3)岁，术后随访时间为0.5 ～14.2(3.6 ±3.2)年。3 ～5 岁亚组39 例(男21 例，女18 例)，～8 岁亚组27 例(男17 例，女10例)，～12 岁亚组11 例(男6 例，女5 例)，～15 岁亚组12例(男8 例，女4 例)。复杂CHD 亚组29 例，简单CHD 亚组60 例。试验前NYHA 心功能分级:复杂CHD 亚组Ⅰ级21 例，Ⅱ级7 例，Ⅲ级1 例，无Ⅳ级者;简单CHD 亚组Ⅰ级56 例，Ⅱ级4 例，无Ⅲ级及以上者。所有研究对象常规ECG 检查均未见异位节律。

对照组133 例，男75 例，女58 例。3 ～5 岁亚组26 例(男16 例，女10 例)，～8 岁亚组39 例(男20 例，女19例)，～12 岁亚组39 例(男27 例，女12 例)，～15 岁亚组29 例(男12 例，女17 例)。

同一年龄亚组内，CHD 组与对照组在身高、体重和BMI 上差异均无统计学意义。复杂CHD 亚组与简单CHD亚组在年龄、身高、体重以及BMI 上差异均无统计学意义(表1)。

表1 CHD 组与对照组一般资料比较(±s)Tab 1 Comparison of basic data between CHD and control groups(±s)

表1 CHD 组与对照组一般资料比较(±s)Tab 1 Comparison of basic data between CHD and control groups(±s)

Group Age/y Height/m Weight/kg BMI/kg·m－2 Age subgroups 3－5 yearsCHD (n=39)4.6 ±0.81.0 ±0.118. 8 ±3.616.9 ±2.2 Control (n=26)4.3 ±0.71.1 ±0.720.4 ±4.916.8 ±2.5 P 0.1050.1090.1330.858－8 years CHD (n=27)6.9 ±0.8 1.2 ±0.1 23.7 ±5.2 16.4 ±2.6 Control (n=39)7.2 ±0.9 1.3 ±0.1 286 ±10.6 17.1 ±3.2 0.340－12 years CHD (n=11)10.4 ±0.9 1.3 ±0.1 34.2 ±11.218.1 ±4.7 Control (n=39)10.1 ±0.81.4 ±0.133.9 ±6.417.4 ±3.6 P 0.3740.3600.9250.583 P 0.269 0.404 0.209－15 years CHD (n=12)13.8 ±1.5 1.6 ±0.7 50.9 ±18.8 19.9 ±4.9 Control (n=29)12.8 ±0.7 1.6 ±0.9 48.3 ±13.9 19.5 ±3.7 P 0.632 0.551 0.632 0.799 CHD subgroups 16.8 ±2.9 Simple CHD (n=60)7.7 ±3.6 1.2 ±0.2 25.4 ±13.017.1 ±3.0 Complicated CHD (n=29)6.4 ±2.5 1.1 ±0.1 21.8 ±6.4 P 0.091 0.196 0.179 0.688

2.2 CHD 组和对照组6MWT 前后心电参数变化 表2 显示，CHD 组和对照组各年龄亚组6MWT 后Pwd、QRS 时限和QTd 总体趋势均较6MWT 前减小，但差异均无统计学意义(均P ＞0.05)。

CHD 组各年龄亚组6MWT 前QTd 均较对照组相应年龄亚组6MWT 前增大，其中3 ～5 岁与～12 岁亚组差异有统计学意义(P 分别为0.004 和0.019)。6MWT 后CHD 各年龄亚组与对照组差异均无统计学意义(均P ＞0.05)。CHD 组各年龄亚组6MWT 前后QRS 时限均较对照组相应年龄亚组6MWT 前后有延长趋势，其中～8 岁和～15 岁亚组6MWT 前差异有统计学意义(P 值分别为0. 000 和0.007)，6MWT 后各年龄亚组差异均有统计学意义(均P ＜0.05)。复杂CHD 亚组6MWT 前后QRS 时限均较简单CHD 亚组延长(均P =0.000)，两亚组6MWT 前后Pwd 和QTd 差异均无统计学意义(表2)。

CHD 组与对照组各年龄亚组6MWT 后Pwd、QRS 时限、QTd 减少幅度的差异均无统计学意义(均P ＜0.05)(表2)。

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3 讨论

运动中各心电参数的变化反映了心房心室肌电活动的稳定性。Pwd 是指同步记录的不同导联中Pmax与Pmin的差值［11，12］。在病理因素的作用下，如冠心病患者的心肌缺血，高血压患者左室舒张功能不全引起的继发性心房受累，CHD 手术后导致的手术瘢痕或心房周围粘连等，均可加重心房肌内电活动的非均质性程度，反映在12 导联ECG 上便形成了Pwd 加大。因此，Pmax延长是房内或房间传导延缓的标志，而Pwd 增大是心房内存在非均质电活动的标志。本研究中CHD 组各年龄亚组6MWT 前后Pwd 值均较对照组增大，提示心房内存在非均质电活动的可能性。对照组6MWT 后Pwd 均较6MWT 前缩短，显示健康儿童心房电活动的稳定性，而CHD 组6MWT后Pwd 值也表现为缩短，提示CHD 患儿术后中远期在6MWT 亚极量运动后，心房肌电活动均质性有所增强。

正常人心室肌的除极和复极并非同步，室间隔中下部最先除极，心底部最后除极，而心室肌的除极由心内膜开始，复极则由心外膜开始，即不同部位心室肌细胞之间复极时程存在一定的差异，表现在体表 ECG 上则为QTd［11，12］，QTd 反映了心室肌复极电活动的不均一性和不稳定性。目前已广泛用于预测长QT 综合征、急性心肌梗死以及CHF 等患者发生心律失常的风险［13，14］。关于儿童QTd 参考值各研究结果不一［15～17］，本研究对照组QTd的检测结果与仇烨等［17］的结果相近。进一步分析发现对照组6MWT 后QTd 较6MWT 前减小，这与惠海鹏等［18］的报道相似，表明运动可使健康儿童心室电活动稳定性进一步增强。本研究CHD 组各年龄亚组6MWT 前后QTd均较对照组增大，说明CHD 术后患儿的心室复极仍非完全同步，并且部分患儿6MWT 前QTd 较对照组显著增大(P ＜0.05)，可能与手术途径、类型等多种因素所致的心脏复极电活动的不均一和不稳定相关。而与健康儿童类似，6MWT 后CHD 组QTd 较6MWT 前有所减小，说明亚极量运动在一定程度上可以缩小心室复极的差异，增加电活动的一致性，提示6MWT 也可作为CHD 患儿亚极量运动的一种方式。

急性心肌缺血时浦肯野纤维和心室肌纤维的传导功能减退，在体表ECG 上即表现为QRS 时限的延长。已证实QRS 波时限延长可作为心肌缺血的一个指标［19，20］。Schuster 等［21］的研究指出，在心功能不全者中存在心脏收缩与舒张的不同步，并且随着QRS 时限的增宽，伴有心室肌收缩及舒张延迟程度的增加。QRS时限的增宽提示心脏运动可能不同步。本研究对照组6MWT 后QRS 时限较6MWT 前略有减小，而CHD 组各年龄亚组6MWT 前QRS 时限大于对照组，且6MWT 后QRS时限均显著大于对照组，同时复杂CHD 亚组6MWT 前和后QRS 时限均大于简单CHD 亚组，说明对于CHD 术后患儿，无论是基础状态还是亚极量运动后心室肌均存在明显的电活动异质性，提示其心脏运动可能不同步。是否提示CHD患儿术后心肌舒缩功能存在非同步化有待进一步研究。

CHD 患儿术后中远期随访示心脏电活动仍不稳定，但其6MWT 前后Pwd、QRS 时限及QTd 的变化趋势与健康儿童相一致，说明有氧运动作为一种良性的应激刺激，对心肌的电生理活动状态具有一定的调节作用，对心肌收缩能力的提高具有积极的促进作用，提示亚极量运动有助于增强心脏电活动的稳定性。

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