经皮撬拨复位克氏针固定术与切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折对比研究

张小兵

河北省霸州市廊坊四院骨一科，河北霸州 067500

跟骨是足部最大的跗骨，其在人体负重及行走中起重要作用。跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的骨折，约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%[1]，多由高处跌落伤，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。跟骨骨折多数预后较差，治疗不当可遗留持续性患足疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%[2]。目前对于跟骨骨折手术治疗疗效优于非手术治疗已达成共识[3-4]，然而采用何种手术方法可获得更佳疗效则存在争议。本研究旨在通过比较经皮撬拨复位克氏针固定术与切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的疗效，探讨治疗跟骨骨折的更优手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月～2010年12月我院收治的92例跟骨骨折患者，均经临床及X线检查确诊，既往无踝部外伤史，伤前患肢功能正常。排除病理性骨折、开放性骨折、伤前双足踝功能异常、妊娠及哺乳期妇女等。92例患者按照随机数字法分为经皮撬拨复位克氏针组和切开复位钢板内固定组，每组各46例。经皮撬拨复位克氏针组46例患者中，男37例，女9例；年龄19～59岁，平均（37.5±4.8）岁；骨折原因：高空坠落伤34例，交通事故伤8例，打击伤3例，扭伤1例；Sanders分型[5]：Ⅱ型26例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例。切开复位钢板内固定组46例患者中，男35例，女11例；年龄18～60岁，平均（38.2±5.1）岁；骨折原因：高空坠落伤32例，交通事故伤9例，打击伤4例，扭伤1例；Sanders分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。两组患者年龄、性别比、骨折原因及Sanders分型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，全部患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 经皮撬拨复位克氏针固定术 患者行硬膜外麻醉后取健侧卧位，抬高患足，常规消毒铺无菌巾。取1枚直径4～5 mm的克氏针，在跟骨结节后外侧向前倾斜15°穿过皮肤，在C型臂X线机透视下进入距下关节面下方，将克氏针用力向下撬拨，撬起并复位跟骨后关节面塌陷的骨块，Bohler角恢复至30°，Gissane角恢复至125°，配合手法复位，恢复跟骨宽度。复位满意后，保持足跖屈位使克氏针进入骨折块前方至骨折远端，然后于撬拨位用石膏外形托进行固定。术后8～10周可拔除钢针。

1.2.2 切开复位钢板内固定术 患者行硬膜外麻醉后取健侧卧位，常规消毒铺巾，于股骨中下1/3处上气囊止血带。取跟骨外侧L形切口，逐层切开皮肤、皮下组织至跟骨，紧贴跟骨外侧壁于骨膜下将整块皮瓣向上锐性剥离，掀起腓骨长短肌腱和皮瓣，用两根2.0 mm克氏针固定于外髁、距骨以挡住皮瓣，减少对皮瓣的牵拉；直视下复位各关节面，恢复Bohler角至30°，Gissane角至125°，并恢复跟骨宽度和高度，然后选择合适的钢板内固定。彻底止血后放置负压引流管，关闭切口。

两组术后均常规使用抗生素，抬高患肢，经皮撬拨复位克氏针组石膏固定8周，X线检查确定骨折愈合后进行功能锻炼。切开复位钢板内固定组术后24 h后开始趾、踝关节活动，术后4周进行不负重功能锻炼。

1.3 观察指标

①全部患者于术前及术后1周、术后1年行X线检查，测量Bohler角、Gissane角、跟骨高度和宽度。②术后1年采用Maryland足部功能评分[6]对骨折恢复情况进行评价，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。以（优+良）例数/总例数计算优良率。③观察术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件分析，计量资料数据以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和宽度变化情况

两组术前Bohler角、Gissane角、跟骨高度及宽度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1周及术后1年，两组Bohler角均较术前增加（P＜0.05），Gissane角较术前亦显著增加（P＜0.05），跟骨高度增加（P＜0.05），跟骨宽度减小（P＜0.05）。但术后1年切开复位钢板内固定组较经皮撬拨复位克氏针组术后Bohler角、Gissane角增大更明显（P＜0.05），跟骨高度较后者增加多（P＜0.05），跟骨宽度减小更明显P＜0.05）。经皮撬拨复位克氏针组术后1年与术后1周比较，Bohler角及Gissane角减小（P＜0.05），跟骨 高度减 小（P＜0.05），跟骨宽度增加（P＜0.05）。切开复位钢板内固定组术后1年与术后1周比较，Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度均无显著变化（P＞0.05）。见表1。

表1 经皮撬拨复位克氏针组与切开复位钢板内固定组手术前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和宽度比较（±s）

表1 经皮撬拨复位克氏针组与切开复位钢板内固定组手术前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度和宽度比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后1周比较，★P＜0.05；与经皮撬拨复位克氏针组术后1年比较，#P＜0.05

例数 Bohler角（°）Gissane角（°）跟骨高度（mm）跟骨宽度（mm）经皮撬拨复位克氏针组分组 时间切开复位钢板内固定组术前术后1周术后1年术前术后1周术后1年46 46 46 46 46 46 12.24±1.03 24.86±3.92*22.07±2.55*★12.31±1.15 26.57±2.10*26.82±2.23*#86.48±7.33 125.45±6.82*122.91±6.34*★86.91±8.52 133.90±7.52*134.20±7.85*#36.59±3.80 43.63±2.07*41.06±1.58*★37.02±2.95 46.70±2.24*46.62±2.33*#47.60±4.55 35.95±1.80*37.21±2.12*★46.69±4.98 33.99±2.40*33.97±1.92*#

2.2 两组术后疗效评价

切开复位钢板内固定组术后优良率显著高于经皮撬拨复位克氏针组，差异有统计学意义（χ2=11.20，P＜0.05）。见表2。

表2 经皮撬拨复位克氏针组与切开复位钢板内固定组疗效比较（例）

2.3 两组术后并发症情况比较

经皮撬拨复位克氏针组术后无一例发生并发症。切开复位钢板内固定组术后共6例（13.04%）发生并发症，其中4例（8.70%）发生皮肤边缘坏死，2例（4.34%）发生切口感染。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.51，P＜0.05）。

3 讨论

跟骨骨折手术的目的在于恢复跟骨体的高度、宽度及其Bohler角，恢复跟距关节、跟关节的解剖关系，以达到解剖复位[7]，并给予可靠的固定。本研究中，经皮撬拨复位克氏针固定术和切开复位钢板内固定术均可很好地恢复SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者的跟骨高度、宽度、Bohler角和Gissane角，但切开复位钢板内固定组各指标恢复效果较经皮撬拨复位克氏针组更好（P＜0.05），与王伟[8]的报道结果基本一致。此外，本研究中术后1年X线检查显示，经皮撬拨复位克氏针组患者Bohler角、Gissane角以及跟骨高度和宽度均出现了不同程度的丢失（P＜0.05），而切开复位钢板内固定组各指标无明显改变（P＞0.05），提示行切开复位钢板内固定术后，钢板既能复位和支撑塌陷的关节面和骨块，同时也能恢复距下关节面及跟骨的正常位置[9]。

经皮撬拔复位克氏针固定术治疗跟骨骨折的优点是方法简单、创伤小、花费少，但克氏针固定不牢，需要进行外固定，这限制了患者术后早期活动患足和逐渐承重步行。本研究中经皮撬拨复位克氏针组术后需行石膏固定8周，患者进行功能锻炼较晚；而切开复位钢板内固定组术后24 h即开始趾、踝关节活动，术后4周可进行不负重功能锻炼。Maryland足部功能评分结果发现，切开复位钢板内固定组术后优良率显著高于经皮撬拨复位克氏针组（P＜0.05），说明切开复位钢板内固定术较经皮撬拔复位克氏针固定术治疗跟骨骨折可获得更佳的临床疗效，并且可有效防止发生关节僵硬和创伤性关节炎。

切口皮肤坏死和感染是跟骨骨折行切开复位钢板内固定术的常见早期并发症，Mudhaffar等[10]报道其发生率为18.1%。本研究结果发现，切开复位钢板内固定组4例（8.70%）发生皮肤边缘坏死，2例（4.34%）发生切口感染，与张家红等[11]报道的8.3%相似，分析可能与跟骨的局部解剖特点有关。提示术者进行操作时应保证切口皮瓣的良好血供，最好采用全厚皮瓣进行锐性解剖，术中注意不要过度牵拉皮瓣，术后适当固定并抬高患肢，以利于软组织修复。由于跟骨外侧皮下组织较薄，骨折常伴软组织损伤，导致感染机会增加。因此，术中需保证软组织充分覆盖钢板及螺钉，避免外露，术后常规预防性应用抗生素，是防止术后感染的有效措施。

综上所述，切开复位钢板内固定术较经皮撬拔复位克氏针固定术能够更好地恢复跟骨骨折患者的Bohler角、Gissane角、跟骨高度和宽度，临床疗效亦较后者更佳，如果术中能够熟练正确操作，有效防止切口边缘坏死、感染等并发症，切开复位钢板内固定组术可为治疗跟骨骨折的更佳术式选择。

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