临床药师在癌痛患者镇痛治疗中的作用与体会

方英立，盛蕾，周文*，李岩，徐淼

1.山东大学齐鲁医院药学部，济南 250012；2.山东大学药学院，济南 250012

疼痛是肿瘤患者常见的临床症状之一，影响患者生活质量的多个方面，包括躯体、心理、社会和精神领域[1,2]。目前癌痛的治疗策略为综合治疗[3]，合理用药可使多数患者疼痛得到有效缓解。为了全面评价我院临床药师在癌痛患者镇痛治疗中的作用，本研究历时1年，采用前瞻性、等间隔对照研究方法，对我院肿瘤内科病房住院的癌痛患者进行3个月跟踪随访；临床药师为观察组患者及其家属、主管医护人员提供药学服务，对患者减轻疼痛、提高合理用药水平发挥了重要作用。

表 1 两组患者基本信息Tab 1 General information of patients in two groups

1 资料与方法

1.1 病例选择 采用前瞻性对照研究方法，根据患者入院的先后顺序，将2011年3月～2012年2月在我院肿瘤内科病房住院的癌痛患者等间隔分为观察组、对照组，各112例，每位患者随访3个月。患者入组条件：年龄18～75岁，经病理或细胞学证实患有恶性肿瘤，主述存在疼痛，近1个月内首次接受疾病相关的药物治疗(包括镇痛药物及其辅助用药、二膦酸盐、抗肿瘤药物等)，且预计生存时间3个月以上，意识清醒，表述清楚，无严重脑、心、肺、肝、肾功能障碍，并采用自愿原则。出组标准：患者拒绝参加疼痛评价或死亡。

1.2 治疗方法 癌痛患者依据其疼痛程度选择镇痛药物及其辅助用药，其中骨转移患者应用二膦酸盐抑制骨质破坏；生活质量状况Karnofsky评分(KPS评分)在70分以上者，根据临床需要应用抗肿瘤药物治疗，并给予相应对症支持治疗。

1.3 临床药师的作用 临床药师参与两组患者疼痛评价，记录患者基本信息及接受综合治疗前、治疗第7日(d7)、15日(d15)、30日(d30)、45日(d45)、60日(d60)、90日(d90)应用的药物、出现的主要不良反应及疼痛评分等；参与观察组患者药物选择、镇痛药物剂量滴定，为患者及其家属、相关医护人员提供药学服务；不参与对照组患者治疗过程，不为患者及相关人员提供药学服务。

1.4 评价方法 应用数字分级法(NRS)，评价患者疼痛程度(1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛)；依据2010版NCCN成人癌痛临床实践指南(中国版)及相关文献方法[4]，重点评价癌痛患者开始治疗1个月内镇痛药物应用的合理性及依从性。

1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0软件对数据进行处理和分析，其中均数用±s表示，计量资料应用t检验，计数资料应用卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

观察组、对照组患者基本情况见表1，观察组患者中有46例患者存在骨转移，对照组患者中有45例患者存在骨转移。患者综合治疗前疼痛状况评价见表2。两组患者均完成3个月疼痛评价，无出组病例。患者性别、年龄、临床诊断、存在骨转移情况、生活质量状况评分、治疗前疼痛评分，组间差异无统计学意义(P ＞0.05)，两组患者癌痛治疗效果具有可比性。

表 2 两组患者疼痛评价结果Tab 2 Result of pain assessment in two groups

患者应用镇痛药物主要包括吗啡、羟考酮、芬太尼、曲马多、双氯芬酸、吲哚美辛、对乙酰氨基酚组成的单方或复方制剂。临床药师为观察组患者提供个体化用药指导，耐心讲解所用药物的作用特点、用法用量、注意事项，可能出现的不良反应及其预防或治疗策略；同时对应用麻醉性镇痛药物的患者，告知其遵医嘱用药一般不会出现精神依赖性，消除患者对此类药物的担心与恐惧；告知患者疼痛的评价方法及治疗原则，使其能够及时、准确地描述疼痛的性质及程度。临床药师认真审核医嘱及监护患者，发现观察组患者身体状况出现异常(如疼痛加重)以及选用药物存在问题等，及时与主管医护人员沟通，避免患者出现药物相关性事件。开始治疗1个月内患者应用镇痛药物情况见表3，组间差异有统计学意义(P=0.013)。其中两组患者中均有95%以上轻度疼痛患者综合治疗过程中未应用镇痛药物；应用镇痛药物患者中依从性好者观察组为52例，对照组为35例，组间差异有统计学意义(P=0.034)，且其用药合理性组间差异也有统计学意义(P=0.032)。两组患者均根据其身体及疾病状况给予合理抗肿瘤药物治疗，观察组依从性好者为84例(75%)，对照组依从性好者为69例(61.6%)，组间差异有统计学意义(P=0.031)。存在骨转移患者均静脉途径应用二膦酸盐类药物(包括帕米膦酸二钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸钠)抑制骨吸收，且90%以上患者用药依从性好，组间差异无统计学意义(P=0.869)。在随访过程中无应用镇痛泵及神经节阻断病例。

患者经镇痛及其他综合治疗后d7、d15、d30、d45、d60、d90疼痛评价结果见表2。首次治疗前伴有轻度疼痛的部分患者，虽然未应用镇痛药物，但通过其他综合治疗，其疼痛感觉逐渐消失，表明抗肿瘤药物等治疗方法在一定时间内可以有效缓解肿瘤患者的轻度疼痛。观察组、对照组患者应用镇痛药物期间出现的不良反应主要有便秘(55% vs 60%)、恶心(33% vs 38%)、小便困难(22% vs 21%)、口干(5% vs 2%)，组间差异无统计学意义(P=0.788)，经积极对症治疗后，患者均可耐受。

临床药师为观察组患者提供药学服务过程中，多数患者及其家属同意接受用药指导，部分患者出院后主动向临床药师咨询用药相关的问题。但有2.7%的患者或其家属开始对临床药师的工作不理解，认为有医师负责其药物治疗即可，不需要药师帮助，甚至怀疑药师提供用药指导是有其他目的。针对后者，临床药师始终保持一种宽容的心态，结合患者应用的药物，耐心讲解合理用药知识；同时受周围其他患者的影响，此部分患者渐渐地改变了对临床药师的态度，愿意接受临床药师提供的用药指导。受传统观念的影响，两组患者中均存在部分人员，虽然清楚疼痛对其总体生活质量的影响，但仍对麻醉性镇痛药物存在抵触心理，不同意长期应用镇痛药物，使其长期忍受癌痛的折磨；少数医护人员也对麻醉性镇痛药物存在不正确的认识，主张尽可能少用或不用此类药物，忽视患者疼痛的规范治疗，拒绝临床药师的合理建议，致使部分患者的疼痛未得到有效控制。

3 讨论

两组患者经7日综合治疗后，重度疼痛基本缓解，但轻、中度疼痛患者例数明显增加；治疗第7日两组患者疼痛程度评分，组间差异无统计学意义(P>0.05)，但每组患者疼痛程度与治疗前比较，组内差异均有显著统计学意义(P<0.01)。表明目前临床医护人员对于重度疼痛比较重视，患者经7日综合治疗后，可以有效缓解重度疼痛。治疗第15日，两组患者疼痛程度继续改善，组间差异有显著统计学意义(P<0.01)；且与治疗前比较，组内差异也有显著统计学意义(P<0.01)。癌痛患者接受综合治疗30日后，16%以上病例伴有的疼痛基本消失，患者疼痛程度评分组间差异有统计学意义(P<0.05)；但与第15日比较，组内差异均无统计学意义(P>0.05)。说明癌痛患者经15日综合治疗后疼痛状况趋于稳定；观察组患者疼痛程度明显低于对照组，药学服务在癌痛患者药物治疗中的作用得到体现。

目前抗肿瘤药物治疗方案多为2周或3周方案[4]。患者经2～3周期抗肿瘤药物等综合治疗后，第45日无痛病例数量继续增加，患者疼痛评分组间差异有统计学意义(P<0.05)；且与第15日比较，患者疼痛评分组内差异也有统计学意义(P<0.05)。其中对化疗药物敏感且依从性好的部分患者疾病状况得到有效控制，疼痛程度逐渐减轻。

治疗第60日两组重度疼痛患者例数均呈增加趋势，与第30日比较，患者疼痛程度组内差异无统计学意义(P>0.05)；但第60日患者疼痛评分组间差异有统计学意义(P<0.05)。第90日两组中、重度疼痛患者例数均呈增加趋势，与第30日比较，患者疼痛程度组内差异无统计学意义(P>0.5)；但第90日患者疼痛评分组间差异有统计学意义(P<0.05)。说明两组癌痛患者在3个月的随访过程中，30日内镇痛治疗情况具有一定的代表性。

目前临床医护人员比较重视重度疼痛的综合治疗，但对中度及轻度疼痛重视不足，主要表现在未给予患者镇痛药物或给予不合理镇痛药物治疗，致使20%以上的中度疼痛患者长期承受癌痛的折磨，严重影响其生活质量。临床药师参与癌痛患者药物治疗过程，为观察组患者及其相关医护人员提供药学服务，可以及时预防、发现、解决潜在的或实际存在的用药问题；通过与患者零距离接触，了解患者的病情与用药情况，对癌痛患者及其家属或照顾者进行个体化用药教育及指导，使其能主动并准确与医护人员就疼痛相关问题进行交流，不仅端正了多数患者对疼痛的认识，消除了对麻醉药品的恐惧心理，而且提高了患者镇痛药物应用的合理性和依从性，使多数患者疼痛得到有效控制[5]。但开始治疗1个月内，观察组中仍有23.7%的中度疼痛患者未应用镇痛药物，且应用镇痛药物者中有27.6%患者存在药物选择不合理或剂量不足等现象，究其原因是多方面的。一方面临床药师需要提高业务水平及工作力度；另一方面，应加大对世界卫生组织倡导的癌症患者无痛生存的目标宣传，同时加强临床药师工作职能宣传，建立、完善相关的政策法规，最大限度地发挥临床药师在合理用药工作中的作用。

目前恶性肿瘤骨转移患者常用的二膦酸盐类药物有帕米膦酸二钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸钠，可有效缓解恶性肿瘤及骨转移引起的高钙血症及骨质破坏，对消除疼痛、改善运动能力、延缓骨溶解性病变的发展等有明显疗效。其一般用药方法均为静脉滴注，28日用药1次。两组患者应用二膦酸盐类药物依从性好，从侧面反映在一定时间内患者易于接受每月治疗1次的用药方法。目前临床常用的镇痛药物缓控释制剂中，口服剂型多为每日用药2次，贴剂用药1次有效镇痛最长为72h，用药频次高是导致患者用药依从性低的原因之一。研制更长时间有效镇痛缓控释制剂是提高癌痛患者镇痛效果及用药依从性的有效方法。

临床药师与医护人员一道共同参与观察组患者综合治疗，可以明显提高癌痛患者用药合理性、依从性，显著降低患者疼痛程度。临床药师作为医疗团队的一员，其提供的药学服务是对癌痛控制工作的极好补充。但部分晚期肿瘤患者，特别是对抗肿瘤药物治疗不敏感、用药依从性差的患者，随着疾病进一步恶化，一般综合治疗方法较难控制其重度疼痛，特别对伴有神经性疼痛者。临床亟待研究并推广应用针对严重、难治性癌痛的有效镇痛治疗方法，以提高晚期癌痛患者生活质量。

[1] Keefe FJ, Abernethy AP, Campbell LC. Psychological approaches to understanding and treating disease-related pain[J]. Annu Rev Psycho1, 2005, 56: 601-630.

[2] 王世平,马玲,Joanne Chung. 疼痛对乳腺癌患者生活质量影响调查[J]. 中国循证医学杂志,2008, 8(4): 233-236.

[3] 赵秀升,马群,陈蓉燕,等. 综合治疗中晚期恶性肿瘤疼痛76 例临床观察[J].中国社区医师,2011,13(18):123-124.

[4] 方英立,张舒,王耀,等. 药学服务对恶性肿瘤患者药物治疗安全性、依从性的影响[J]. 中国药房,2011,22(34):3239-3240.

[5] 徐慧婷,臧爱华.癌痛治疗的辅助用药[J].药品评价,2012,9(03):38-41.