显微镜下泪小管断裂吻合术38例诊治分析

刘丽

（安徽省宿州市立医院眼科，安徽宿州 234000）

显微镜下泪小管断裂吻合术38例诊治分析

刘丽

（安徽省宿州市立医院眼科，安徽宿州 234000）

目的:探讨显微镜下泪小管断裂吻合术的临床效果。方法:采用手术显微镜下寻找泪小管鼻侧断端，以硬膜外麻醉导管作为支撑物吻合泪小管。3个月后拔管，随访观察泪道通畅情况。结果:38例患者的泪小管鼻侧断端均能在手术显微镜下被成功找到。术后追踪观察1～24个月，治愈35例（92.11%），改善2例（5.26%），不变1例（2.63%）。结论:显微镜下泪小管断裂吻合术中解剖层次清晰，术后成功率高。

显微镜； 泪小管断裂； 吻合术

对于外伤致眼睑内眦裂伤﹑眼眶内侧损伤而伤及泪小管，使上泪﹑下泪小管断裂发生溢泪时，手术吻合是唯一有效的治疗方法。泪小管管壁很薄，其周围组织也薄弱，尽管手术修复方法较多，但手术结果常难以令人满意。随着显微外科的发展，应用显微外科进行泪小管修复可获得良好的治疗效果。在显微镜下手术，可以使组织解剖层次显示得更为清晰，更容易找到泪小管鼻侧断端，手术成功率高。本文探讨外伤性下泪小管断裂行显微镜下泪小管断裂吻合术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月—2010年12月，我院收治外伤性单眼下泪小管断裂的患者38例（见表1）。其中男性26例，女性12例；年龄19～62岁，平均31.8岁；右眼21例，左眼17例；就诊时间:伤后12 h就诊34例，12～24 h就诊2例，24～48 h就诊1例，48 h以上1例；泪小管断裂部位:断端距下泪小点≤5mm者16例，≥5mm者22例。

1.2 手术方法

38例患者均在在手术显微镜下以硬膜外麻醉导管为支撑材料行下泪小管断裂吻合术。（1）用奥布卡因滴眼液对结膜囊及伤口表面麻醉，然后用2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合液加适量肾上腺素行眶下及筛前神经阻滞麻醉；（2）在手术显微镜下仔细寻找泪小管鼻侧断端，断端常呈白色或淡粉红色环形喇叭状膜样结构，边缘光滑，将泪道探针插入后用0.9%氯化钠液冲洗没有阻力，患者感到鼻腔或咽部有液体感，即能确定；（3）采用硬膜外麻醉导管进行泪小管插管，将麻醉导管从下泪小点插入，从泪小管颞侧断端穿出，然后从下泪小管鼻侧断端插入，经泪囊向下进入鼻泪管内，注入0.9%氯化钠液，患者感到鼻腔或口腔内有液体，证实导管在泪道内。如用不带针芯的硬膜外麻醉导管，进入下泪小管鼻侧断端时有一定难度，我们辅以5号球后针头，在距麻醉导管盲端4～5 mm处用针头刺一小孔，把球后针头尖端剪去变钝，以防止穿通导管盲端，然后从小孔处插入管内抵达头部，进入鼻泪管后用镊子固定导管，退出针头，边退边将导管继续推入鼻泪管内，操作比较方便；（4）在泪小管的断端组织两侧用5－0尼龙线先做2对预置缝线，勿将缝线穿入泪小管的上皮层，对位缝合周围轮匝肌后分别结扎预置缝线，以减轻直接吻合时泪小管的张力，然后按解剖部位缝合结膜、皮肤；（5）将麻醉导管留取一定长度后，按一定弧度用胶布将其固定于前额或下眼睑皮肤，切勿过度牵引泪小点，避免泪小点撕裂。术后绷带加压包扎患眼，以减轻组织水肿，应用抗生素，每日清洁换药。抗生素及皮质类固醇滴眼液滴眼，7 d后拆除皮肤缝线；术后3个月拔管，拔管后行泪道冲洗，同时在泪道内注入抗生素滴眼液，每周2次，连续3周。

表1 外伤性下泪小管断裂的致伤原因和性别［n（%）］

1.3 疗效判定标准

导管拔除后冲洗泪道，通畅无溢泪者为治愈；冲洗试验通畅但有溢泪者为改善，冲洗不通畅并伴有溢泪症状为不变［1］。

2 结 果

38患者均完成随访（100%）。术后3个月拔管，拔管后随访1～24个月，平均随访时间11.52个月。治愈35例（92.11%），其中包括2例泪小点不同程度撕裂，但患者并无溢泪症状；改善2例（5.26%），其中1例拔管后轻度溢泪，伤口处疤痕增生，吻合口狭窄，冲洗不畅，另1例患者带管出院后40 d左右于夜间无意中拔掉导管，以致导管过早拔除导致吻合口狭窄；不变1例（2.63%），患者平时有溢泪症状，术中发现鼻泪管阻塞，挤压泪囊有少许粘液性液体流出；术后泪小点外翻；拔管后2周，泪道逐渐阻塞，患者提出放弃治疗。

3 讨 论

泪小管位于睑缘内侧浅部，由于泪小点鼻侧的睑缘无睑板，故眼睑受强力牵拉使该部位撕裂时易导致泪小管断裂。泪小管为泪液导流系统的重要组成部分，下泪小管断裂后若未予吻合会导致严重溢泪症状。手术吻合的目的不仅是为了恢复眼睑外观，更重要的是恢复泪道引流系统的功能。

寻找下泪小管的鼻侧断端是手术成功的关键。在手术显微镜下组织解剖层次得以清晰显示，便于发现鼻侧断端。手术尽量避免伤口局部浸润麻醉，以防止局部组织水肿而增加寻找泪小管鼻侧断端的难度。下泪小点至内眦韧带颞侧6.5 mm处起朝上向后走，进入内眦韧带下方，与上泪小管会合成泪总管。眼外伤的程度和泪小管断裂的部位各不相同，首先应确定下泪小管断裂的长度。断裂部位在泪小点5 mm以内者，位置偏浅，大多在泪阜下可以找到；大于5 mm者，由于断裂后的泪小管璧弹力纤维收缩，鼻侧断端常会退缩在深层组织中，需在内眦韧带下方附近寻找。寻找泪小管鼻侧断端的方法有很多种，包括直视法、探针法、注水注气法、猪尾巴探针法、内囊切开法等。以直视法最为简单和实用，对组织损伤最小，耗时短；猪尾巴探针法易形成假道；内囊切开法对组织有一定的破坏性，仅适用于其他方法寻找失败后用。在寻找的过程中，尽量不要随意用有齿镊夹持，防止加重局部组织水肿，给寻找泪小管鼻侧断端带来困难。

泪道支撑物包括硬膜外麻醉导管、缝线、不锈钢丝、静脉留置针等，其中硬膜外麻醉导管被认为是泪小管断裂吻合理想的支撑材料［2］。泪小管壁很薄，内衬以复层鳞状上皮细胞，上皮富有弹性纤维，管径0.3～0.5 mm，伸缩性大，通过扩张可使其管径达到正常的3倍，因此可以将管径1.0 mm的麻醉导管置入。这种麻醉导管的优点有:管壁光滑，便于断端吻合，刺激性小，组织相容性好，长期留置体内无不良反应；具有一定韧度，能适应泪道生理弯曲；管壁上标有刻度，易掌握插入深度；其头部钝圆，直接插入泪道，对泪道黏膜损伤小；管径适中，中空，侧方有小孔，可向管内注水判定是否位于泪道；在硬膜外麻醉导管支撑下，泪小管弹性纤维可以保持一定张力，避免了管壁内卷及粘连［3］；取材方便，经济实用。插管过程中应无阻力，避免形成假道。本研究38例患者在插管过程中，有2例发生鼻泪管阻塞，泪道探针探通后，以0.9%氯化钠液冲洗，患者感到鼻腔或咽部有液体。

断端泪小管的吻合是手术成功的保证。显微镜下吻合泪小管时，在断端两侧作间断非穿透缝合，可以避免损伤泪小管黏膜，从而避免吻合口疤痕增生导致官腔狭窄或阻塞。由于损伤后组织肿胀，张力较大，我们采用5－0尼龙线作为预置缝线，从而避免了缝线对组织的切割。睑缘断端与内眦部之间及结膜面应对位准确，防止伤口裂开及出现外观畸形而影响美观。

本研究病例在术后3个月拔除硬膜外麻醉导管。过早拔管易导致吻合口疤痕收缩而堵塞管腔；导管保留时间过长则会刺激吻合口肉芽组织增生，使泪小管撕裂，影响手术效果。

在手术显微镜下行泪小管断裂吻合术，视野清晰、组织损伤小、对位好，手术成功率高。

［1］庞秀琴，王文伟.同仁眼外伤手术治疗学［M］.北京:科学技术出版社，2006:267.

［2］张俊兰.泪小管断裂吻合用麻醉硬膜外管支撑物效果分析［J］.四川医学，2007，28（3）:329.

［3］冯雪亮，张树海，张丽军.泪小管断裂吻合术疗效分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（7）:490－491.

Clinical Analysis of Canalicular Anastomosis under Microscope:38 Cases Report

LIU Li Department of

Ophthalmology，Hospital of Suzhou City，Suzhou 234000，China

Objective:To investigate the clinical effect of canalicular anastomosis under microscope.Methods:A total of 38 cases（38 eyes）of inferior canalicular laceration were treated under microscope.Epidural anesthetic tubes were used and left there for 3 months.Results:All cases underwent operation successfully.Patients have been followed up for 3 to 24 months，The results were successful in 35 cases（92.11%），improved in 2 cases（5.26%）and unchanged in 1 case（2.63%）.Conclusions:Canalicular anastomosis under microscope has a high success rate.

Microscope； Canalicular laceration； Anastomosis

R777.2

A