2型糖尿病肾病患者血清结缔组织生长因子水平的变化及意义

宁 均 刘 青 郭蔚莹 (吉林大学第一医院内分泌科，吉林 长春 130021)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的并发症之一，在糖尿病患者中发病率达15%～40%。DN的发生及发展是糖脂代谢紊乱、血流动力学改变、多种细胞因子参与、遗传等多因素综合作用的结果，目前尚缺乏灵敏度高、特异性好的检测指标及药物帮助临床早期诊断及长期治疗。随着研究的进展，细胞因子与DN的关系日益得到重视。本研究通过检测在不同阶段DN患者血清结缔组织生长因子(CTGF)水平变化，探讨这种因子与DN间的关系及对DN的诊断和治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月至2011年7月于我院住院的45～70岁的2型糖尿病(T2DM)患者96例，其中男54例，女42例，糖尿病诊断符合1999年WHO糖尿病诊断和分型标准。根据尿白蛋白与血清肌酐(Cr)比值(ACR)(＜30 mg/g、30～300 mg/g、＞300 mg/g)分为低剂量(37例)、中剂量(37例)、高剂量(22例)三组。另外，选择同期在我院进行体检的健康者30例为对照组，年龄(53.67±5.99)岁。排除:(1)不符合上述纳入标准者;(2)在测定血清CTGF之前曾应用过大剂量糖皮质激素者;(3)之前曾进行肾脏替代治疗者或者Cr＞450 μmol/L者;(4)严重肝功能受损或结缔组织疾病者。(5)血压控制不达标者。

1.2 方法 受检者均在禁食10 h后，于清晨取静脉血，分别测空腹血糖(FPG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、糖化血红蛋白(HbA1c)。患者均测身高、体重并计算体重指数(BMI)。另留标本离心后留取血清2 ml置于-40℃冰箱，待测血清CTGF浓度(试剂盒购自北京迈德泰科生物科技有限公司)。

2 结果

糖尿病各组和正常对照组间年龄、性别、BMI、糖尿病家族史、HbA1c、FPG、TC、LDL-C、TG 水平无统计学差异(P ＞0.05)。Cr、BUN水平差异有统计学意义(P＜0.05)。各组糖尿病患者血 CTGF、TGF-β1 水 平 较 对 照 组 〔(0.18 ± 0.04)ng/ml，(0.20±0.07)ng/ml〕显著增高(P＜0.01)，中剂量组与低剂量组比较，差异无统计学意义(P＞0.05);高剂量组水平与低剂量组和中剂量组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);血CTGF水平与ACR呈正相关(r=0.494 51，P＜0.001)。见表1。

表1 糖尿病各组与对照组各项资料比较(s)

表1 糖尿病各组与对照组各项资料比较(s)

与对照组比较:1)P＜0.05;与低剂量组比较:2)P＜0.05;与中剂量组比较:3)P＜0.05

53.38±10.10 53.76±11.79 53.10±10.86 A/C(mg/g)10.64±6.55 139.88±95.60 544.51±173.28 CTGF(pg/ml)0.48±0.101) 0.53±0.111) 0.75±0.551)2)3)TGF-β1(pg/ml)0.33±0.041) 0.33±0.051) 0.66±0.521)2)3)HbA1c(%)8.39±2.29 8.26±2.28 9.34±2.30 BMI(kg/m2)25.81±3.27 25.84±4.01 25.29±4.66 Cr(μmol/L)70.31±18.28 80.85±35.73 122.89±101.432)3)BUN(mmol/L)6.23±1.51 6.90±2.15 8.74±2.912)3)LDL-C(mmol/L)3.22±0.81 3.42±0.80 3.38±1.51 TG(mmol/L)2.23±1.39 2.60±2.46 2.20±1.36 TC(mmol/L)4.70±1.00 5.31±1.00 5.15±1.72 FPG(mmol/L)年龄9.44±4.17 9.60±4.05 10.56±4.03

3 讨论

DN是T2DM最常见的并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因之一，发病机制尚未明确，考虑由多因素共同作用产生，近年来人们把视线越来越多的投向了细胞因子，如转化生长因子-β1(TGF-β1)、CTGF 等。

TGF-β 有三种异构体，即 β1、β2、β3，在肾脏中以 β1表达最多，且主要在肾小管上皮细胞和肾小球表达;TGF-β2表达数量较少;TGF-β3只表达于肾小球旁器。TGF-β1可通过影响细胞外基质(ECM)的合成与降解而调节系膜细胞的生长，刺激系膜细胞合成Ⅳ型胶原，使一些ECM降解所需的酶合成减少、活性降低，最终使ECM堆积，导致肾小球硬化〔1〕。DN最重要的病理改变是肾小球系膜区ECM的过度沉积，目前已有大量体外实验证实，在高糖状态下肾脏系膜细胞中TGF-β1mRNA水平明显增高〔2～4〕，用 TGF-β1中和抗体或 TGF-β1的反义寡核苷酸可抑制细胞肥大及ECM的堆积，因此可认为TGF-β1是DN发展过程中重要的调节因子〔5〕。

CTGF是TGF-β1发挥生物学效应的下游因子，是一个富含半胱氨酸的分泌性多肽〔6〕，能与细胞表面、ECM和其他生长因子相互作用，参与ECM的合成与纤维化〔7〕。体外实验表明，CTGF能够诱导ECM蛋白合成增多，在db/db糖尿病小鼠和链脲佐菌素诱导的糖尿病大鼠的肾小球和扩张的近曲小管上，均检测到CTGF mRNA和蛋白质的表达增加。Mclennan等研究发现，CTGF通过增加基质金属蛋白酶组织抑制物(TIMP-1)的表达，抑制高糖状态下ECM的降解，在DN的发展中发挥重要的作用〔8〕。

目前常用于检测肾功能损害的实验室指标有血Cr、BUN等，而在肾损害早期，用常规的检测方法难以判断肾损害的情况。本实验结果显示，在正常白蛋白尿的T2DM患者中血BUN、Cr水平与微量白蛋白尿的患者并无显著差异。为了及早发现由T2DM引起的早期肾功能损害，及早进行干预以逆转或延缓肾脏功能损害，临床迫切需要一些灵敏度高、特异度好的检测指标，以便于帮助临床早期诊断和治疗肾脏疾病。

上世纪80年代，Mogensen等确立了以尿白蛋白排泄率(UAER)为基础的DN 5期分类法，并一直沿用至今。但UAER有一定的局限性，UAER测定稳定性差，测定结果受饮食、尿量、血压、血脂等多因素的影响〔9〕。目前临床实验证实，ACR可代替24 h尿蛋白定量的测定，作为预测尿液蛋白排泄的良好指标〔10〕。本实验显示，随 DN 进展，血 TGF-β1、CTGF 水平逐渐升高，且与ACR呈正相关。本实验也提示糖尿病时TGF-β1、CTGF的升高早于ACR，血清TGF-β1、CTGF可能成为诊断更早期DN新的敏感指标，(pro)renin receptor(PRR)、Astilbin等可特异性阻断TGF-β1及CTGF的试剂的研发有可能成为防治DN的新药物〔11，12〕。

1 Perkins BA，Ficociello LH，Silva KH，et al.Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes〔J〕.N EngI J Med，2003;348(23):2285-93.

2 刘义明.血清转化生长因子-β1、Ⅳ型胶原对糖尿病肾病的影响〔J〕.中国基层医药，2005;12(12):1703-4.

3 陈娟娟.血清转化生长因子-β1和层黏连蛋白在2型糖尿病肾病早期诊断中的应用价值〔J〕.中国全科医学，2010;13(8):1989-91.

4 Chen S，Hong SW，Iglesias-dela Cruz MC，et al.The key role of the transforming growth factor-beta system in the pathogenesis of diabetic nephropathy〔J〕.Ren Fail，2001;23(3/4):471-81.

5 Bradham DM，Iqarashi A，Potter RL，et al.Connective tissue growth factor:a cysteine-rich mitogen secreted by human vascular endothelial cells is related to the SRC-induced immediate early gene product CEF-10〔J〕.J Cell Biol，1991;114(6):1285-94.

6 Kanesaki Y，Suzuki D，Uehara G，et al.Vascular endothelial growth factor gene expression is correlated with glomerular neovascularization in human diabetic nephropathy〔J〕.Am J Kidney Dis，2005;45(2):288-94.

7 Pfeiffer A，Middelberq-Bisping K，Drewes C，et al.Elevated plasma levels of transforming growth factor-beta 1 in NIDDM〔J〕.Diabetes Care，1996;19(10):1113-7.

8 Yang M，Huang H，Li J，et al.Tyrosine phosphorylation of the LDL receptor-related protein(LRP)and activiation of the ERK pathway are required for connective tissue growth factor to potentiate myofibroblast differentiation〔J〕.FASEB J，2004;18(15):1920-1.

9 安 娜，刘惠兰，王 英.2型糖尿病肾病大鼠肾小管间质病变及TGF-β1、HGF和CTGF表达的变化及意义〔J〕.首都医科大学学报，2008;29(3):315-20.

10 陈庆书，杨 萍，张伦军，等.随机尿蛋白定量在蛋白尿检测中的应用价值〔J〕.中华全科医学，2009;7(12):1366-7.

11 Huang J，Matavelli LC，Siragy HM.Renal(pro)renin receptor contributes to development of diabetic kidney disease through transforming growth factor-β1-connective tissue growth factor signalling cascade〔J〕.Clin Exp Pharmacol Physiol，2011;38(4):215-21.

12 Li GS，Jiang WL，Yue XD，et al.Effect of astilbin on experimental diabetic nephropathy in vivo and in vitro〔J〕.Planta Med，2009;75(14):1470-5.