脑脊液置换对蛛网膜下腔出血再出血的影响

李 波 徐世成 汪毅宏

四川巴中市中心医院神经内三科 巴中 636000

自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神经内科的常见急危重症，病情凶险，病死率高。尽管有多种治疗措施，但有确定性循证医学证据的治疗措施并不多，仅有尼莫地平的疗效得到随机对照试验的证实［1］。脑脊液（CSF）置换常被国内多家医院尝试用来治疗SAH ，临床疗效存在争议。为探讨脑脊液置换术安全性及对SAH再出血的影响，为此对我院2004-01-2009-12共156 例自发性蛛网膜下腔出血患者进行了治疗观察，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 156例SAH 患者均为我院住院病人，全部病例均符合1995年全国第4次脑血管疾病学术会议制定的诊断标准［2］，并经头部CT 及脑脊液实验室检查证实，并将有意识障碍的病例排除。其中99例采用了脑脊液置换术为置换组，其余57 例为对照组（分组方法采用随机数字分配法）。

1.2 方法 对照组治疗方法按SAH 传统治疗包括绝对卧床休息，给予脱水降颅内压，抗纤溶止血治疗。保持大小便通畅，避免咳嗽，防止及解除精神紧张等常规治疗。置换组在此基础上进行脑脊液置换术-经严格无菌操作行腰穿术，颅内高压症状明显者术前给予脱水剂后1h进行。腰穿成功后测压力，然后缓慢（1mL／min）放出脑脊液5～10mL，用等量生理盐水以1mL／min的速度注入蛛网膜下腔，间隔5 min再放出血性脑脊液5～10 mL，以等量生理盐水进行置换，再间隔5min放出脑脊液5～10mL以等量生理盐水进行置换，加地塞米松5mg鞘内注射，每次至脑脊液颜色澄清，隔日1次共行置换1～5次。

1.3 观察指标 腰穿放液前、放液中及放液后24h内，均需密切观察患者生命体征，记录再出血发生例数。

1.4 统计学处理 数据处理利用SPSS 13.0软件包完成，连续性资料用均数±标准差表示，主要检测指标均进行正态性检验，对于偏态分布的资料经对数转换达到近似正态分布，2组资料比较采用t检验和χ2检验；多样本均数比较采用ANOVA 分析；综合评价其他因素与脑出血相关性采用多因素Logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4.1 脑脊液置换组与未置换组临床疗效比较：见表1。

表1 2组临床疗效比较 ［n（%）］

1.4.2 不同脑脊液置换次数临床疗效比较：将脑脊液置换组按照不同置换次数再分为不同亚组，观察不同亚组之间的疗效和好转率是否有差异。见表2。0.962

表2 不同脑脊液置换次数临床疗效比较 ［n（%）］

2 结果

进行脑脊液置换组的再出血发生率显著高于未进行脑脊液置换组（P＝0.009），而好转率显著低于未进行脑脊液置换组，2组比较差异具有统计学意义（P＝0.029）。不同脑脊液置换次数之间再出血发生率与好转率的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

自发性蛛网膜下腔出血是神经科常见急重症，约占急性脑卒中的10%，占出血性卒中的20%［3］。发病原因很多，颅内动脉瘤是其中最常见原因，占60%～70%。因此，蛛网膜下腔出血患者应尽早行动脉瘤修复术。但在我国由于条件限制，近3／4的基层医院不具备手术夹闭和急诊介入的条件和设备，这些医院的患者以及大型医院中没有手术和血管介入适应证的患者，缓解血管痉挛进而达到减轻头痛、降低颅内压等并发症及降低病死率成为内科治疗SAH 的重要环节。SAH 除了应用常规降颅压及解痉治疗以外，脑脊液置换疗法也是常用疗法之一［4］。

蛛网膜下腔出血（SAH）主要并发症为：再出血［5］、脑血管痉挛、脑积水，病死率、病残率高。SAH 急性期的临床症状、并发症及其后遗症是由于蛛网膜下腔积血所致，无论原发性或继发性脑脊液循环系统积血，均给患者愈后造成不良影响［6-7］，其主要原因是脑脊液循环系统积血阻塞脑脊液循环通路，造成急性梗阻性脑积水，蛛网膜下腔积血致血细胞破坏，释放5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质，使脑血管痉挛、脑组织缺血缺氧、氧和血红蛋白自身氧化，产生大量自由基以及无氧代谢后，酸性产物生成过多，都可使脑组织受到不可逆性损伤。在血液的成分及分解产物的物理和化学作用下蛛网膜颗粒吸收脑脊液的作用消失或减弱，出现不同程度的迟发性交通脑积水［8］，所以迅速清除血性脑脊液就成为脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的理论依据。早期多次反复脑脊液置换能直接清除蛛网膜下腔的积血，避免和减少红细胞在蛛网膜下腔或脑室凝集形成血块，清除血液分解释放的产物，减轻脑脊液的血染程度，减轻红细胞分解产物对软脑膜的刺激作用，并且在每次置换末注入地塞米松，可抗炎、抗自由基、减少渗出，预防蛛网膜粘连。因此，脑脊液置换是缓解头痛，减少脑血管痉挛和脑积水的有效治疗手段［9-10］，同时积血的清除可降低颅压，有效地减轻头痛躁动，从而减少血压和脑压的波动。但脑脊液置换疗法治疗SAH的最终疗效报道不一，而且其安全性也未得到共识。

蛛网膜下腔出血从初次出血存活下来的患者立即面临再出血的威胁，而再出血的病死率达40%～75%，其高峰期在初次出血的2周内［11］。国外文献报道［12］，动脉瘤破裂引起的SAH 后2周内再出血率为9%～23%，再出血高峰在SAH 后6h内。再出血多因颅内动脉瘤破裂所致，并与其解剖特点有关：（1）动脉瘤与颅外相同口径的动脉比较，动脉壁比较薄；（2）缺乏弹性纤维的组织支持；（3）动脉瘤多发生在动脉交叉起始部，承受压力大。蛛网膜下腔出血发生后最初几天的再出血与动脉瘤血栓不稳定有关，而不是破裂处的血块溶解，当第1次严重的SAH 后，动脉瘤顶端往往有一较大的破裂口，血小板修复的表面区域较大，在穿膜压力梯度增加期间，动脉瘤面受到压力区域大，裂口就有再破裂可能［13］，所以当使用腰穿或者过度脱水时会使血管壁内外压力差增大，引起动脉瘤破裂，导致再出血发生。从本文结果来看脑脊液置换组再出血发生率37.37%，未置换组再出血发生率为17.54%，进行脑脊液置换组的再出血发生率显著高于未进行脑脊液置换组，而好转率显著低于未进行脑脊液置换组，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。而不同脑脊液置换次数之间再出血发生率与好转率的比较无明显差异（P＞0.05）。所以，尽管有作者认为脑脊液置换有助于缓解临床症状，可防止再出血发生［14-15］，但由于脑脊液置换术中颅内压波动较大，在实践中可能诱发动脉瘤破裂而引起再出血，甚至在行脑脊液置换术中就发生再出血［16］，故笔者不主张在未明确SAH 原因之前行脑脊液置换术。而是当蛛网膜下腔出血经影像学确诊后，应尽可能避免腰穿或者是过度脱水，以减少再出血的发生。若有条件者，当行CTA、MRA 或DSA 等检查，明确病因。如果是动脉瘤，可行手术夹闭或是弹簧圈栓塞等介入治疗，如果为非动脉瘤发生蛛网膜下腔出血，则可以谨慎使用脑脊液置换或腰大池引流等措施治疗。总之，因再出血发生后病死率高，在蛛网膜下腔出血治疗中应选择合理的措施，尽量避免或减少再出血的发生。

［1］Michael N，Diringer，Thomas P，et al.Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：Recommendations from the Neurocritical Care Society＇s Multidisciplinary Consensus Conference［J］.Nencoccit Care，2011，15：211-240.

［2］钟学礼.各类脑血管病诊疗要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［3］周东.神经病学［M］.北京：高等教育出版社，2011：113.

［4］郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管治疗专家论文集［M］.沈阳：沈阳出版社，1995：274-290.

［5］孙红斌，王学峰.神经系统疾病的理论与实践［M］.成都：四川科学技术出版社，1996：254-259.

［6］王明光，费昶，盂凡国，等.颅内动脉瘤破裂伴颅内血肿的急性期手术治疗［J］.中华全科医学，2008，6（10）：1 023-1 024.

［7］陈锷，唐建建，张俊卿.腰大池持续引流治疗术后SAH［J］.临床和实验医学杂志，2004，3（3）：144.

［8］赵清伟，任文波，白秀燕.蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛42例临床分析［J］.实用全科医学，2004，2（4）：302-303.

［9］张黎明，李黔宁.早期脑脊液置换治疗原发性蛛网膜下腔出血38例临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10：4.

［10］吴军，毛广运，谌彦强，等.脑脊液置换对蛛网膜下腔出血后脑积水的影响［J］.内科急危重症杂志，2009，15（6）：317-331.

［11］刘承基.自发性蛛网膜下腔出血［M］／／凌峰，刘承基.脑血管病理论与实践.北京：人民卫生出版社，2006：120.

［12］Hiroki O，Hisanobu T，Shigeharu S.Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management［J］.Stroke，2001，32：1 176-1 180.

［13］王秉玉.动脉瘤与脑脊液引流的关系［J］.国外医学·脑血管疾病分册，1996，4（2）：86-88.

［14］张泽兰，陈秀，王建学.腰穿脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的临床观察［J］.四川医学，2001，22（2）：126-128.

［15］王如贵.脑脊液置换联合尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血疗效观察［J］.河北医药，2011，33（4）：533-534.

［16］鲁东峰，邹卫东，申俊霞.蛛网膜下腔出血腰穿脑脊液置换发生再出血3例报告［J］.临床神经病学杂志，2002，15（2）：115.