3．0T磁共振评价中药治疗膝关节炎疗效的应用价值

刘力，李晓陵，王丰，温颖，刘丽

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种因关节软骨退行性变所引起的以膝关节疼痛、肿胀、功能障碍为主要表现的关节病变，多发于中老年患者，是导致中老年人致残的主要疾病之一。磁共振成像(MRI)已广泛应用于软骨病变的诊断和疗效评价［1－2］。本研究采用3．0T磁共振观察关节软骨较理想的三维扰相梯度回波脂肪抑制(3D－FS－SPGR)序列，早期诊断KOA并评价分级，客观评价中药膝康注射液治疗KOA中透明软骨的疗效，从而找到诊疗KOA的理想方法。

1 材料和方法

1．1 一般资料

参照美国风湿病协会制定的骨性关节炎诊断标准和《中药新药临床研究指导原则》，选取2008～2010年黑龙江中医药大学附属第一医院骨科门诊及住院患者中无膝关节外伤史，年龄大于40岁的患者共173人，随机分为治疗组和对照组。治疗组91例，其中男42例，女49例;年龄42～77岁，平均60．9岁;右膝52例，左膝39例。对照组82例，男37例，女45例;年龄40～75岁，平均57.5岁;右膝52例，左膝39例。

选用黑龙江中医药大学附属第一医院Philips Achieva 3．0T TX多源发射MR成像设备，采用3DFS－SPGR 序列，成像参数:TR 34．0ms，TE 20.0ms，翻转角15，带宽41.67Hz，层厚2.0mm，间距0，矩阵448×320。将扫描获得的图像传入工作站。

1．2 治疗方法

治疗组给予膝康注射液，由丹参、黄芪等组成，每支10ml，内含生药15g，由黑龙江中医药大学附属第二医院制剂室提供［3］。给药方法:每侧每次10ml，关节腔内注射，每5日1次。

对照组给玻璃酸钠注射液，由山东正大福瑞达制药有限公司提供，每侧每次2ml。给药方法:关节腔内注射，每5日1次。

体位与消毒:坐位或仰卧位，患肢屈膝70°左右，2%碘伏常规消毒2次，75%酒精棉球消毒1次。

注射部位:选择髌下外侧穿刺点进针，进针后注射无阻力时，向关节腔内注射药物。2个月为1个疗程，共2个疗程。

1．3 评价标准

膝关节MRI检查包括横断面、矢状面和冠状面及三维重建技术［4］。采用三维抑脂扰相梯度回波(3DFS－T1FFE)序列，按照Recht等将MRI诊断关节软骨损伤分级分为5级:0级，正常关节软骨，软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑，仍认为是正常关节软骨;Ⅰ级，软骨分层结构消失，软骨内出现局限性低信号区，软骨表面光滑;Ⅱ级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%;Ⅲ级，软骨表面轮廓重度不规则，软骨缺损深达全层厚度的50%以上，但未完全剥脱;Ⅳ级，软骨全层剥脱、缺损，软骨下骨暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变［5］(图1所示 )。

图1 关节软骨损伤分级示意图

1．4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 13．0分析，实验组治疗前后采用秩和检验，两组药物有效率采用χ2检验，各序列差异性分析采用一致性检验(Kappa值)。

2 结果

3D－FS－SPGR序列显示软骨病变效果较好，其病变敏感度99.4%，特异度94.2%，均高于FS－GRE序列、FS－FSE序列(见表1)。3D－FS－SPGR序列的kappa值0.937＞0.75，在显示软骨病变方面特异性最好，与关节镜病变方面有较好的一致性。3D－FSSPGR序列评价膝康注射液对膝关节炎软骨疗效与分级见表2～3。

表1 关节软骨分级与各序列差异性分析(n=173)

表2 3D－FS－SPGR序列评价膝康治疗膝关节炎软骨疗效分级结果

表3 两组治疗膝关节炎有效率的比较［n(%)］

3 讨论

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种因关节软骨退行性变所引起的以膝关节疼痛、肿胀、功能障碍为主要表现的关节病变。膝骨关节炎虽不会危及患者的性命，但随着病情的进展，关节畸形及功能障碍的出现，会严重影响患者的生活质量［6］。随着各种药物的应用和外科手术的不断进步，延缓软骨的退变、促进损伤软骨修复已成为可能，这就需要一种能早期评价关节软骨病变并易于随访的方法。常规X线及CT有较大限制，对关节软骨结构难以显示或不够理想;关节腔镜有其局限性，有创伤，观察视野小，存在盲区，且只能观察软骨的表面，不能发现软骨下的骨质侵蚀程度及附近骨髓水肿。MRI检查因其组织对比性强，空间分辨率高，可进行多序列、多参数、多方位的成像以及无创伤性，成为关节软骨疾病的主要检查方法之一。

膝骨关节炎属中医学中“痹证”、“骨痹”范畴。贺宪等［7］认为，该病的病机以肝脾肾亏虚为本，气滞血瘀痰凝、风寒湿邪侵袭、痹阻经络为标，中药可通过改善局部微循环、调节异常的细胞因子水平、抑制基质降解酶等多种途径来延缓关节软骨的变性，促进修复，从而达到防治的目的。从现代医学研究看，本病的病理特征是病变关节软骨发生缓慢、渐进性的退变，引发该病的初始因素是膝关节生物力学平衡的改变导致关节应力的变化，引起关节软骨细胞的代谢紊乱。由此产生各种蛋白酶等局部因子分解软骨基质中的胶质和蛋白多糖，从而使软骨基质丧失，甚至软骨全层消蚀［8］。膝康注射液是基于KOA发病的病因、病机，在众多中药中筛选出的几味具有活血化瘀、益气活血的中药组方(黄芪、当归、川芎、红花及辅药)而成的中药复合水针制剂。运用关节腔内注射这种现代医学给药方式，而且能够保留中药治标治本的优势。研究证明，膝康注射液有阻止或延缓关节软骨退变，促进软骨细胞增殖修复的作用。

本研究充分利用3．0T磁共振序列观察膝骨关节炎软骨退变分级与评价，三维扰相梯度回波脂肪抑制(3D－FSPGR)序列是显示关节软骨的理想序列。三维扰相梯度回波脂肪抑制(3D－FSPGR)序列具有最好的软骨与骨髓、软骨与肌腱的对比噪声比，诊断关节软骨病损的灵敏度为99.4%，特异度为94.2%，成为关节软骨疾病的主要检查方法，优于其他序列，最重要的是缩短了扫描时间［9］。关节内注射是一种现代给药方式，可保证中药成分的充分利用。实验证实，膝康注射液治疗膝关节炎有效率(95.60%)，高于透明质酸的有效率(76.80%)。

［1］ Sharpe: JR，Ahmed SU，Fleetcroft JP，et al．The treatm ent of osteochondral lesions using a com bination of autolo－gous chondrocyte im plantation and autograft:three－year follow－up［J］．J Bone Joint-Surg Br，2005，87(5):730－735．

［2］ Watanabe A，Wada Y，Obata T，et al．Delayed gadoli－nium－enhanced M R to determ ine glycosam inoglycan con－centration in reparative cartilage after autologous chon－drocyte im plantation:prelim inary results［J］．Radiology，2006，239(1):201－208．

［3］ Kuikka PI，Kiuru MJ，Niva MH，et al．Sensitivity of routine 1.0tesla magnetic resonance imaging versus arthroscopy as gold standard in fresh traumatic chondral le－sions of the knee in young adults［J］．Arthroscopy，2006，22:1033－1039．

［4］ 陆勇，丁晓毅．磁共振关节软骨成像的不同序列信号比较［J］．诊断学统计与实践，2007，6(3):232．

［5］ 张晓峰．膝康注射液治疗退行牲膝吴节病74例远期疗致观察［J］．中国中医药科技，2006，13(6):404．

［6］ 韩金生，唐君．詹强教授应用“夹胫推肘牵膝法”治疗膝骨关节炎经验［J］．中医药学报，2009，37(6):57－59．

［7］ 贺宪，魏春山，蔡智刚．膝骨性关节炎的病机和防治机制探讨［J］．山东中医杂志，2005，24(2):73．

［8］ 郑清波，施杞．蛋白酶在骨关节炎软骨退变中的作用［J］．中医正骨，1995，7(4):35．

［9］ Karantanas AH，Libis AH，Kitsoulis．Fat－suppressed 3DT weighte echo planar imaging:comparision with fat－suppressed 3D T1weighte gradient echo imaging the cartilage of the knee［J］．Computerized Medial Imaging and Graphics，2002，626:159－165．