不同肠内营养输注方式引起返流误吸风险的对比研究

马俊萍 吕欢 李娜 程青虹

（1.石河子大学医学院，新疆 石河子833000；2石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子833000）

不同肠内营养输注方式引起返流误吸风险的对比研究

马俊萍1吕欢2李娜2程青虹2

（1.石河子大学医学院，新疆 石河子833000；2石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子833000）

目的 探讨不同肠内营养输注方式之间返流误吸风险的差异。方法 采用前瞻性随机自身前后对照实验。选择气管插管（双腔可冲洗）并机械通气患者30例，采用两种输注方式，持续泵入输注（14 h、20 h）和间歇泵入输注（输注90 min暂停150 min，5次／d），采集咽喉部及气管插管气囊上分泌物，检测胃蛋白酶含量来判断返流误吸风险，同时抽取胃残余量。结果 持续输注14 h比持续输注20 h、间歇泵入输注其咽喉部、气囊上胃蛋白酶浓度高。持续输注20 h与间歇输注胃蛋白酶浓度差异无显著意义。胃残余量与返流误吸呈显著正相关关系。结论 间歇泵入输注方式较持续输注（20 h）没有增加返流误吸风险，机械通气患者进行肠内营养时可尽早使用。

营养输注方式 胃残余量 返流误吸 胃蛋白酶

机械通气患者由于胸内压增加，间接引起腹内压增加，以及气管插管和鼻胃管的存在，降低了食管括约肌压力，再加上应激休克等原因造成的胃肠道神经激素的紊乱所引起的胃肠道蠕动减慢，机械通气患者的返流误吸问题一直是研究争论的热点。肠内营养的输注方式，由间歇性注食器推注进展到持续营养泵泵入。大多研究显示［1－2］，持续泵入输注较人工推注，能减少返流误吸的几率，临床也普遍接受持续输注的方式，其极大地减少了护士的工作量。但最近的研究显示，持续泵入输注时间过长，可增加胃内定植菌的生长，增加了呼吸机相关性肺炎的发生［1］，而间歇输注较之持续泵入输注能较快的达到目标喂养量［2］。间歇泵入输注较之持续泵入输注是否会增加返流误吸的风险还未有明确答案。查阅相关文献，不少研究使用胃残余量的多少来对比肠内营养输注方式的优劣。监测胃残余量是临床常用预防返流误吸的护理措施，但是最近其预测返流误吸的有效性受到质疑［3］。检测喉部胃蛋白酶浓度的方法［4］近年被很多研究证实可以有效的发现返流事件的存在。鉴于此，笔者拟用检测胃蛋白酶浓度的实验来对比不同肠内营养输注方式引起返流误吸风险的大小，以及是否可以用胃残余量来对比不同输注方式的返流误吸风险。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年12月～2011年9月在石河子大学第一附属医院ICU住院的机械通气患者。入选的患者均为气管插管接呼吸机辅助通气并由鼻胃管途径进行肠内营养的患者。剔除标准：肠内营养及机械通气时间小于一周的患者，3 d内医生调整治疗方案（调整机械通气模式，改换营养液种类、总量）、消化道出血的患者。最后进入实验的患者30例，其中，男19例，女11例，年龄45～82岁，平均66岁。急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）（22±3）分。疾病种类：慢性阻塞性肺气肿（COPD）急性发作9例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）8例，重症肺炎5例，心梗后心衰2例，多器官功能障碍综合征（MODS）4例，脑卒中2例。

1.2 方法

1.2.1 营养方案 患者在未接受实验前采用临床常用的持续泵入输注方式，气管插管后肠内营养3～4 d、肠内营养输注总量达到1 000～1 500 ml，即开始采用三种实验输注方式。实验患者采用的输注方式顺序完全根据随机数字表选择，同一患者使用的肠内营养液种类及总量一致，输注总量是由患者的BMI、营养需求及疾病种类所确定。本次实验未采用肠外营养，研究使用的营养液有瑞素、瑞能、能全力、百普素。输注总量1 000～1 500 ml。输注方式：持续泵入输注14 h、20 h，最低速度50～71 ml／h，最高速度75～107 ml／h。间歇连续泵入输注，5次／d，输注90 min暂停150 min。最低速度133 ml／min，最高速度200 ml／min。输注过程中营养液温度保持38～42℃，患者体位在35°～45°。实验期间使用促胃动力药物及镇静药物剂量和速度一致。

1.2.2 抽取胃残余量 用60 ml注食器4 h抽取一次胃潴留。胃残余量大于200 ml，暂停输注。为了避免胃管头端紧贴胃壁影响实际胃残余液量抽出的准确性，抽取胃残余量之前先向胃管注入30 ml空气。

1.2.3 标本采集及检测方法 标本（咽喉及气管插管气囊上腔分泌物）采集：患者均插双腔可冲洗气管插管（美国泰科公司），间隔4 h用无菌集痰器留取一次口腔咽喉部分泌物及气管插管气囊上分泌物各2 ml（晨8点在留取分泌物之后用10 ml、20 ml生理盐水冲洗气管插管气囊上腔及口腔，冲洗后再留取2 ml）。分泌物留取后冻存于－80℃冰箱，统一检测胃蛋白酶含量。胃蛋白酶检测：标本缓慢由－80℃至－20℃再置于冰块上缓慢复温，复温后量取1 ml，向分泌物内加入4倍体积的0.1%的二硫苏糖醇（DTT），涡旋震荡10 min，采用4℃下5 000转／min离心15 min，取上清液用人胃蛋白酶（PG）定量检测试剂盒（ELISA－美国R＆D公司）实验。用酶标仪选择450 nm波长测量吸光值（OD值）后用软件计算相应的胃蛋白酶浓度。

1.2.4 返流误吸定义 咽喉部分泌物检测到胃蛋白酶即为返流。本组以气管插管气囊上检测到胃蛋白酶来评估误吸风险。气管插管气囊上腔可进行冲洗，从而本研究可进行自身前后对照实验来使其他影响返流误吸因素降到最低。气管插管气囊是误吸最后的屏障，所以把气囊上检测到胃蛋白酶近似认为误吸风险。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，患者一般资料采取描述性分析，计量资料采用（±s）表示。胃蛋白酶浓度不服从正态分布，三种营养输注方案下测得的胃蛋白酶浓度比较采用多个相关样本比较的Friedman M检验，两两比较采用q检验。胃蛋白酶浓度同胃残留量相关分析采用Spearman相关分析。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 三种输注方式下胃蛋白酶浓度比较 （ng／ml）

同一患者实验3 d口腔及气管插管气囊上腔冲洗后留取的标本所含的胃蛋白酶浓度比较差异无显著意义（P＞0.05），说明经过生理盐水冲洗处理后三种输注方式所检测的胃蛋白酶浓度互不影响，具有可比性。

持续输注20 h、间歇连续输注同持续输注14 h相比，口腔及气管插管上腔胃蛋白酶浓度偏低（P＜0.05），但持续输注20 h同间歇连续泵入输注之间差异无显著意义（P＞0.05）。

持续输注（20 h）与间歇输注比较：咽喉部胃蛋白酶浓度（P＝0.233），气囊上胃蛋白酶浓度（P＝0.062）。

胃蛋白酶浓度同胃残留量采用Spearman相关分析后，咽喉部胃蛋白酶浓度（78.67±98.93）ng／ml同 胃 残 余 量 （62.52±46.85）ml，Spearman相关系数为0.431，P＜0.001，气囊上胃蛋白酶浓度（44.29±53.44）ng／ml同胃残余量Spearman相关系数为0.433，P＜0.001。提示胃残余量与返流误吸的胃蛋白酶浓度呈显著正相关关系，但相关关系并不密切（相关系数小于0.5），并不能仅凭胃残余量判断输注方式的返流误吸风险。

3 讨论

3.1 间歇泵入输注延长暂禁食时间，未增加返流误吸的风险 随着持续泵入输注方式在临床肠内营养的广泛应用，研究者关注到持续泵入输注持续升高胃液p H值，增加胃内细菌的定植，提出输注一段时间应该暂停［4］。随着暂停时间的延长，势必增加输注速度。表1显示，暂禁食时间由4 h延长到10 h后，咽喉部及气管插管气囊上腔胃蛋白酶浓度都有所增加。而间歇泵入输注24 h，暂禁食16.5 h，咽喉部及气管插管气囊上腔胃蛋白酶浓度较之持续泵入输注20 h未有增加，较之暂禁食10 h反而有所降低。分析认为，间歇泵入输注符合生理，缓慢间歇性增加胃内压力，胃内压力可能促进胃排空。持续泵入输注时，十二指肠内不断有食糜刺激，反馈性地引起胃排空减弱，当速度过快时，没有间歇期，胃内压力增加过快，易引发返流误吸。

定时灌注方式由于在临床应用中高返流与误吸风险，逐渐被弃用。但是我们发现，近年有研究在对比定时灌注与持续输注时，得出灌注法胃内容物吸收率较高［5］，吸入风险降低，胃肠激素释放较多［6］。分析文献发现，原因可能在于对比两种输注方式时，近年的研究注重把灌注时间延长至20 min、60 min。危重患者进行肠内营养时，如果人工推注，重症监护室护士工作任务重，很难确保注食时间延长至30 min以上，所以推荐使用营养注射泵。据研究。老年人胃液体半排空时间为123 min［7］，所以本实验设定注食90 min，间歇150 min。

3.2 胃残余量同返流误吸的相关性 有研究认为，用胃残余量来预测返流误吸的风险有效性较差［3］，理由是当把胃潴留定义为200 ml与定义为400 ml两组患者的返流误吸率没有差异。本研究显示胃残余量与返流误吸虽然没有直线相关关系，但是胃残余量与返流误吸有显著正相关关系。说明定时监测胃残余量是非常有必要的。但是相关关系并不密切，分析原因是返流误吸的危险性是由多因素组成，患者的年龄、疾病种类、疾病严重程度（APACHEⅡ评分）、体位、神智、镇静药物的使用等。还包括某些护理操作，如吸痰、冲洗气囊上腔、吸痰时间过长，吸痰管深入咽喉部过深、过频，冲洗气囊上腔动作粗暴，都有可能诱发恶心呕吐。所以有些患者胃残余量很高，却没有出现返流误吸，有些患者胃残余量很小，却频繁出现返流误吸。指南［8］建议，胃残留量＜500 ml且无其他不耐受征象时，应避免停止EN（B级），说明除了胃残余量，我们还应该关注其它不耐受的征象（患者主诉疼痛／饱胀、体格检查、肛门排气排便、腹部放射影像学检查）。但是监测胃残余量是衡量喂养不耐受最简便可行的手段。在临床工作中，我们会发现呼吸系统疾病的患者痰量很多的时候，会频繁出现恶心呕吐。如果胃潴留定为500 ml，可能返流误吸风险性会增大。关于危重病患者的营养不耐受还有很多细致的研究工作值得我们去探讨。不能仅凭胃残余量来对比营养输注方式的返流误吸风险。

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［7］耿德章.中国老年医学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：49.

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Comparison study for the risk of regurgitation and aspiration between different enteral nutrition infusion method

Ma Junping，Lv Huan，Li Na，etc
（The Medical college of shi Hezhi：Unirersity，Shihezhi：833000）

Objective To study the different risk of regurgitation and aspiration between different infusion ways.Method A prospective randomized self－contrast trial was employed to study 30 critically ill patients who had been inserted double cavity tracheal cannula（Dual－chamber washable）.Two different infusion ways were used，continuous infusion（20 hour、14 hour），intermittent infusion（90 min infusion，pause 150 minutes，5 times per day），collecting secretions of oropharynx and deposits of tracheal cannula air bag，pepsin assay as diagnostic criteria，siphoning gastric residual juice.Result Pepsin concentration of oropharynx and tracheal cannula air bag in continuous feeding regimen（14 h）were bigger than intermittent feeding regimen and continuous feeding regimen（20 h）.Differences of the latter two were not significant.The residual stomach volume and aspiration or regurgitation events had a significant positive correlation.Conclusion Patients with mechanical ventilation should use intermittent feeding regimen as soon as possible which didn＇t increase risk of aspiration and regurgitation events.

Nutrition infusion ways Gastric residual volume Regurgitation and aspiration Pepsin

马俊萍（1985－），女，在读研究生，护师，研究方向：危重症护理

程青虹

R472

A

1002－6975（2012）16－1451－03

2012－03－01）