胆道手术患者细菌感染及抗菌药物敏感性分析

段群欢

(永州市中心医院北院肝胆外科，湖南 永州 425006)

·药物与临床·

胆道手术患者细菌感染及抗菌药物敏感性分析

段群欢

(永州市中心医院北院肝胆外科，湖南 永州 425006)

目的 探讨胆道感染致病菌的分布特点及药敏情况，为临床合理使用抗生素提供依据。方法 464例胆道手术患者于手术中抽取胆汁行细菌培养与药敏试验，分析其实验结果。结果 464例患者中，胆汁培养阳性114例，共培养出细菌123株，其中革兰氏阴性菌91株(74.0%)，革兰氏阳性菌32株(26.0%)，主要致病菌为大肠埃希菌、肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟杆菌、铜绿假单胞菌。碳青霉烯类抗菌药物对革兰氏阴性菌敏感性较好，万古霉素对革兰氏阳性菌敏感性较好。结论 胆汁培养阳性率与胆道疾病严重程度存在密切的联系。治疗胆道感染首选对大肠埃希菌耐药率低的广谱抗菌药物，必要时可加用抗革兰氏阳性菌药物。

胆道手术；细菌感染；抗菌药物；药敏试验

随着新型抗生素的使用，胆道疾病治疗过程中不规范、不合理使用抗生素的现象日渐加剧，特别是广谱抗生素的普遍应用，使病原菌菌群变迁，耐药性增加。本文回顾分析我科胆道手术病人的临床资料，并对术中所抽胆汁的细菌培养及药敏结果进行了分析，以期为合理规范应用抗生素提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年9月至2010年10月我科收治的464例胆道手术患者，年龄21～79岁，中位年龄46.2岁，其中60岁以上患者100例。慢性结石性胆囊炎94例，急性结石性胆囊炎76例，胆囊良性息肉样变242例，伴梗阻性黄疸41例，再次胆道手术11例。

1.2 病原菌检测及药敏试验 术中无菌操作抽取胆汁5ml，术中行胆道探查患者亦抽取胆总管内胆汁5ml，立刻注入无菌培养瓶，并送微生物实验室进行病原菌培养及分离，菌种鉴定采用VITEK-32型全自动微生物分析仪(Biomérieux Company)进行，采用改良Kirby-Bauer法[1]进行药敏试验，标准菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC27853及金黄色葡萄球菌ATCC2592，结果按NCCLS制定的标准[2]进行判定和处理。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0对本文数据进行统计学处理，应用χ2检验，P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病原菌分布 464例患者中，阳性114例，阳性率为24.6%。共培养出细菌123株，其中革兰氏阳性菌32株，革兰氏阴性菌91株，见表1。

表1 胆道培养细菌分布及构成比

慢性结石性胆囊炎94例中，阳性26例(27.7%)，急性结石性胆囊炎76例中，阳性39例(51.3%)，胆囊良性息肉样变242例中，阳性14例(5.8%)，伴梗阻性黄疸41例中，阳性25例(61.0%)，再次胆道手术11例中，阳性10例(90.9%)。此外存在混合感染11例，其中大肠埃希菌并肠球菌混合感染6例，肺炎克雷伯杆菌混合感染3例，金黄色葡萄球菌1例，铜绿假单胞菌混合感染1例。＜60岁组(364例)中胆汁培养阳性50例，阳性率为13.7%，＞60岁组(100例)中胆汁培养阳性64例，阳性率为64%，两者差异具有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 药敏结果

2.2.1 革兰氏阴性菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌对亚胺培南及美罗培南耐药率最低，均为0.0%，对大肠埃希菌耐药率最高的为左氧氟沙星(71.8%)，对肺炎克雷伯菌耐药率最高的为氨苄西林(76.9%)，对阴沟肠杆菌耐药率最高的为氨苄西林及氨苄西林/舒巴坦，均为90.0%，铜绿假单胞菌对阿米卡星耐药率最低，为0.0%，最高为氨苄西林及氨苄西林/舒巴坦(均为100.0%)，见表2。

表2 主要革兰阴性杆菌对抗生素耐药率(%)

2.2.2 革兰氏阳性菌 对肠球菌属耐药率最低的为万古霉素(7.1%)，其次为替考拉宁(13.3%)，耐药率最高的为环丙沙星(66.7%)。葡萄球菌对万古霉素与替考拉宁均无耐药(0.0%)，对青霉素的耐药率最高，为70.0%，见表3。

表3 主要革兰阳性菌对抗生素的药敏情况(%)

3 讨 论

临床工作中，抗生素使用往往是经验性用药为主，不仅使患者的经济负担增加，也产生了不必要的耐药，甚至引发二重感染[3-4]。因此，通过研究胆道手术的感染特点和病原菌药敏特点，可以为合理应用抗生素提供指导与参考。

3.1 胆汁培养结果分析 本研究胆汁培养以革兰氏阴性菌为主，其中大肠埃希菌检出最多，肠球菌感染也显著增加，与以往文献[5-6]报道的细菌分布相似。某些少见菌株，如洋葱伯克霍尔德菌、河流漫游球菌等[7]，本次并未检出，可能由于检测技术差异，限制了病原菌鉴定种类。在临床工作中，混合感染病例亦不少见。有文献指出，80%以上的胆道感染为大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌混合感染[8]。我科大肠埃希菌为最常见的参与混合感染细菌，尤其与肠球菌混合感染最为多见。

3.2 胆汁细菌培养结果与疾病种类及患者年龄的关系 本研究中，胆囊良性息肉样变组胆汁培养阳性率明显较其他组降低，慢性结石性胆囊炎组胆汁培养阳性率要明显低于急性结石性胆囊炎和伴梗阻性黄疸组，急性结石性胆囊炎组与梗阻性黄疸组细菌培养阳性率比较差异无统计学意义。相关文献[9]也表明胆汁细菌培养阳性率随疾病严重程度加重而增加，因此在处理较为严重胆道疾病时，术前可常规给予抗生素。此外，＜60岁组与＞60岁组胆汁培养阳性率差异有统计学意义(P＜0.01)，此与既往研究结果相一致[10]。因此对于高龄胆道疾病患者，术前可给予抗生素预防可能出现的胆道感染。

3.3 药敏特点的分析及抗生素的合理应用 药敏结果显示，革兰氏阴性菌对碳青霉烯类抗生素有较低的耐药率，因此建议作为二线药物治疗其他药物无效的重度感染和难治感染。二代头孢对大多革兰氏阴性菌有一定疗效，可用于轻度感染的治疗。大部分革兰氏阴性菌都对三代头孢敏感，其中又以头孢他啶及头孢噻肟疗效更好。其他阿米卡星及妥布霉素耐药率尚低。

革兰氏阳性菌对广谱青霉素的耐药率较高，而替考拉宁对肠球菌及葡萄球菌较为敏感。我们认为环丙沙星及氨苄西林均是针对革兰氏阳性球菌感染的较好选择，而万古霉素、替考拉宁为普遍耐药或疗效不佳时的选择。以往文献中[9，11]出现耐万古霉素菌株的相关报道，本研究亦包含1株耐万古霉素肠球菌，需引起足够重视。

根据致病菌分布特点，对革兰氏阴性菌敏感性较高的抗生素或广谱抗生素应作为用药首选，但一定时间(3～5d)后依然疗效不佳，则应考虑是否有革兰氏阳性球菌感染或合并感染，此时可改用或联合使用对革兰氏阳性菌敏感度较高的抗生素。此外，由于胆系疾病常合并肝功能损害，应综合考虑抗生素在肝脏和胆汁中的浓度及抗菌活性选择药物，尽量减少或避免使用经肝脏代谢或清除的药物。

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Analysis of pathogen infection and antibiotics sensitivity in patients undergoing biliary surgery.

DUANQun-huan.Department of Hepatobiliary Surgery,the North Branch of the Central Hospital of Yongzhou City,Yongzhou 425006,Hunan,CHINA

Objective To explore the clinical distribution and drug sensitivity of pathogen isolated from biliary tract infection of surgery,and to guide the rational use of antibiotics.Methods The clinical data of 464patients,whose bile samples were obtained in surgery to perform the bacteria culture and drug susceptibility test,were retrospectively analyzed.Results Of the 464patients,114were found with positive bile culture.A total of 123strains of bacteria were isolated,including 91strains of gram negative(74.0%)and 32strains of gram positive bacteria(26.0%).The most common bacteria wereE.coli,Enterococcus,Klebsiella pneumonia,Bacillus cloacae,Pseudomonas aeruginosa.Susceptibility test demonstrated that gram negative bacteria were sensitive to Carbopenems and gram positive bacteria were sensitive vancomycin.Conclusion Positive bile culture was closely related to biliary diseases.Broad spectrum antibiotics which was more effective toE.coliis recommended as the first choice for bile infection.If necessary,the combination use of antibiotics for gram positive bacteria was recommended.

Biliary surgery;Pathogen infection;Antibiotics;Susceptibility test

R978.5

B

1003—6350（2012）16—124—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.053

段群欢(1970—)，男，湖南省永州市人，副主任医师，本科。

2012-02-24)