非肝脏手术肝硬化患者手术风险与评估

陈 桥 封光华 贾 忠

多年来，肝硬化患者一直存在着不可避免的手术风险，对手术风险的研究主要集中在肝脏切除术。然而临床更常见需行非肝脏手术的患者，术后并发症及病死率往往难以预测，但该方面的研究尚少，以致缺乏可靠指导，不能满足临床需要。目前有不同研究者对肝硬化患者行非肝脏手术的风险进行了统计，本文归纳各项研究，总结非肝脏手术风险因素，列举肝脏储备功能评估手段，结合各项研究提出目前较可靠的手术风险评估方法以供临床参考及进一步研究。

一、手术风险因素

手术风险因素可分为外部因素和自身因素，前者包括手术的大小、部位、时间，术中失血量，是否急诊等，后者包括患者肝功能储备和病理生理状态，如年龄、肝功能等。

1．外部因素:(1)是否急诊:急诊手术对于心肝肾功能均是独立的危险因素，1项对138例肝硬化患者行手术治疗的回顾性研究中，总病死率为28%，其中择期手术病死率9%，而急诊手术病死率高达47%，显著高于择期手术［1］。因此急诊手术极大增加了肝硬化患者的围手术期风险。(2)手术类型:对肝硬化患者实施不同类型的手术，其风险也不同，目前尚无对肝硬化患者所行各类手术风险评估的权威指导，也缺乏此方面系统的研究，现以代表手术探讨肝硬化患者行不同类型手术的风险。

国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》下达要求后，各省各医院已根据技术难度、复杂性和风险度制定手术分级管理制度。以下对不同手术风险大小的分类探讨基于《浙江省医院手术分级管理规范》。

一类手术风险是四类手术中最低的，以腹股沟疝手术为例，1项历时5年样本量达3万余例的队列研究发现，肝硬化同心功能不全、肾衰、营养不良、血管病变一样极大的增加了手术的风险，相比无肝硬化的患者，合并肝硬化患者行腹股沟疝手术存在更长的住院时间(肝硬化对比非肝硬化5．4天 vs 3．7天)、更大地进入ICU的可能(肝硬化对比非肝硬化15．9%vs 6．0%;P=0．000)，更高的并发症发生率(肝硬化对比非肝硬化 16．5%vs 13．8%;P=0．008)及病死率(肝硬化对比非肝硬化 2．5%vs 0．2%;P=0.000)。主要死因为与肝硬化相关的重症肺炎、心肌损害、电解质紊乱。肝硬化患者急诊手术风险更是7倍于无肝硬化患者［2］。另有研究发现，对肝硬化患者行腹外疝手术，存在33%的并发症发生率及3%的病死率，区别不同肝功能分级中，Child A～B级患者有21%的早期并发症发生率，而Child C级患者高达71%［3］。

二类手术风险高于一类，以腹腔镜胆囊手术为例，多项研究发现，合并Child A～B肝硬化患者行腹腔镜胆囊手术的并发症发生率、平均住院时间、肝硬化进展率均有不同程度增加，但所增加风险小于开腹手术，且在可接受范围内。Child C肝硬化患者行该类手术的风险则大大增加［4，5］。一项250例的回顾分析报道，Child A～B肝硬化患者行腹腔镜胆囊手术并发症发生率15%，病死率为0［6］。一项220例回顾研究得到类似结果，并发现MELD评分＞13分的患者围手术期并发症发生率显著增加［7］。另一项研究统计了平均手术时间为118min、中转开腹16%、平均住院天数5．2天，平均恢复饮食时间43．3h，仅少数病人需少量输血，出现的并发症主要包括腹腔积液增多(11%)、肝性脑病(11%)、切口感染(11%)［8］。因此虽然肝硬化患者手术风险增加，但腹腔镜胆囊手术仍为治疗合并Child A～B肝硬化患者胆囊疾病的有效手段。

三类手术风险较高，以胃癌根治术为例，有研究对41例肝硬化患者与1433例非肝硬化患者作回归分析，肝硬化组和非肝硬化组患者术后并发症的发生率分别为51．22%和 23．94%(P ＜0．01)，术后两组的病死率分别为7．32%和 0．91%(P=0．009)．肝硬化组术后并发症依次为腹腔积液5例，肝衰竭4例，切口感染、裂开4例，腹腔感染4例等，主要死亡原因分别为出血、空肠瘘和肝衰竭。肝硬化组术后并发症单因素Logistic回归分析显示(以下OR为相关系数，CI为可信区间):年龄(OR=1．277，95%CI:0．991 ～1．646)、合并腹腔积液(OR=20．900，95%CI:2．349～185．933)、血浆白蛋白水平(OR=0．160，95%CI:0．041 ～ 0．629)、Child 分级(OR=9．500，95%CI:1.046 ～86．261)、门静脉高压症(OR=4．000，95%CI:1．057 ～ 15．138)、食管静脉曲张(OR=4．400，95%CI:1．095 ～ 17．676)、术中输血(OR=3．714，95%CI:1．021 ～13．511)和术中失血量(OR=1.442，95%CI:1．023 ～2．034)与胃癌根治术后并发症的发生有关;多因素分析发现:合并腹腔积液(OR=19.213，95%CI:1．569 ～231．255)、Child 分级(OR=12．661，95%CI:0．721 ～222．458)、食管静脉曲张(OR=6．008，95%CI:0．857 ～ 42．097)和术中失血量(OR=1．574，95%CI:0．938 ～2．640)为并发症发生的独立危险因素［9］。

四类手术风险最高，以心血管手术为例，有一项对42例合并肝硬化患者(30例Child A、12例Child B)的研究显示，围手术期并发症发生率为31%，病死率9．5%，均与对照组有显著差异，研究发现年龄、血小板计数、手术时间与并发症发生率相关性大，而MELD评分 ＞13的患者并发症发生率有极大增加［10］。另一项57例合并肝硬化患者行心脏手术的研究显示，Child分级、MELD评分均与病死率相关，而MELD评分指标为独立危险因素，其分界点为13.5(敏感度 82．0%，特异度 78．5%)［11］。另有结合上述等其他论文的研究显示，肝硬化患者行心脏手术病死率为17．1%，其中 Child A、B、C 分别为5．2%、35．4%、70%。Child A级患者并发症发生率在20%～60%范围内，B级及其下患者病症发生率在50% ～100%范围内［12］。一项研究对1189例患者行肾下型腹主动脉瘤修补术，其中24例为不同程度肝硬化患者。研究发现MELD评分≥10，中位生存时间显著缩短。

非胸腹腔手术，如膝关节成形术，合并肝硬化患者并发症发生率为26．7%，病死率6．7%，高于非肝硬化对照，但手术风险都与同分级胸腹腔手术相当，可见肝硬化增加手术风险的原因全身影响大于胸腹腔干扰。

手术时间:一项研究对1189例患者行肾下型腹主动脉瘤修补术，其中24例为不同程度肝硬化患者。研究发现肝硬化患者手术时间明显延长(肝硬化对比非肝硬化162±49min vs132±39min;P=0.007)。前述的心脏手术中，42例肝硬化患者手术时间同样延长(370±88min vs 313±94min)。经过多元分析后发现手术时间延长与并发症发生率显著相关［10］。一般经验认为，肝硬化患者术中出血增多，大量增加止血时间，而手术时间的延长意味着麻醉时间延长、麻醉剂量增大，同时也意味着更长的体腔暴露时间、水分蒸发增加。两者共同引起术后低体温的发生，致使凝血、免疫、微循环系统障碍及心、肺、肾器官损伤，手术风险增大。

术中失血量:前述肾下型腹主动脉瘤修补术的研究中还发现，肝硬化患者术中输血量明显增多(肝硬化对比非肝硬化 273±364ml vs 84±183ml，P=0.040)，且与预后相关。前述另一项研究对138例合并肝硬化患者行普外科手术，研究发现43%输血患者死亡而未输血患者中病死率为5%［1］。两项研究均发现失血量与预后相关，但失血量增加可被Child分级预测，非独立危险因素［1］。

2．自身因素:(1)年龄:年龄或者病程往往与疾病的预后有密切的关系。一项研究对160例合并肝硬化的患者行手术治疗，结果发现年龄与围手术期病死率存在显著相关［13］。上述对42例合并肝硬化患者行心脏手术的研究经多元分析后也发现年龄与术后病死率相关［10］。因此，高龄可能为手术高危因素。(2)肝脏储备功能:肝硬化是一种慢性疾病，以肝功能损害及门脉高压为主要临床表现，其病情本身的进展引起肝脏储备功能下降，而肝脏储备功能状况对手术预后有很大影响。充分认识肝脏储备功能及预后，对高风险者避免手术，对合理风险者获得手术益处均有重要意义。Child分级提出之初便有人进行过统计，进行门体静脉分流术后A、B、C级的病死率分别为29%、38%、88%，随着时代的发展，技术的进步，手术病死率已有很大程度的降低，但A、B、C级患者的手术病死率仍分别为0～10%、5% ～15%、30% ～50%，可见不同肝功能储备状态与手术风险影响极大。

二、肝脏储备功能评估手段

围手术期主要临床评估方法:①详细询问病史(年龄、病程等)，全面体格检查;②化验检查:血常规、生化、凝血功能等;③无创检查:腹部B超、胃镜、PDDD吲哚氰绿代谢试验等;④有创检查:肝脏CT等。

三、手术风险评估方法

由于影响手术风险的因素众多，临床操作困难，为了高效评估手术风险，产生了许多评分系统，如Child－Turcotte－Pugh分级系统、MELD评分系统。

1．Child－Turcotte－Pugh分级系统(简称 Child分级):Child、Turcotte1964年提出，Pugh1972年改进的Child分级是最早被广泛应用，并被广泛认可的分级系统。该分级系统由3项实验室指标、1项临床指标、1项临床并发症指标组成，分别为:总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹腔积液、肝性脑病。其中总胆红素反映肝脏转运有机离子的能力，白蛋白和凝血酶原时间均是反映肝脏合成功能的指标。Child分级将2项临床指标做了一定量化后给予各项指标设立区间，将5项指标相加的结果分为A、B、C 3级。由于Child分级虽然存在未按权重分配、量化程度不足等缺陷，但其数值简明，容易推广，能反映肝功能储备情况，长期以来被作为肝硬化预后判断、手术风险预测及肝移植排序的标准。

2．MELD评分系统:Kamath 2001年提出MELD评分，用于预测终末期肝病短期生存率。该评分系统由1项病因指标、3项实验室指标组成，分别为肝硬化病因、总胆红素、血肌酐、凝血酶原国际标准化比值。其优点在于拥有统计学基础，各指标相对独立，意义明确，并配给不同权重，量化程度高。人们发现MELD评分可以更准确的预测1年内终末期肝病的病死率，并能实现对肝功能的连续监测，因此被作为短、中期肝病预后判断、肝移植排序的新标准得到广泛应用。

3．吲哚氰绿(indocyaninegreen，ICG)代谢试验:该试验将ICG注入人体，使之被肝细胞摄取代谢，检测ICG的浓度以测定肝脏代谢能力。日本学者Aoyag等将操作方法改进为无创的PDDD法，从而实现简便快速连续测定。其常用指标有ICG 15min滞留率、ICG消失率、ICG最大移出率、ICG提取率。众多学者认为ICG试验是测定肝脏功能的理想方法，能灵敏地反映肝脏储备功能，对判断肝硬变患者的预后有重要价值。更有学者认为其是评估肝脏储备功能最准确的指标．并可根据肝脏储备功能来决定所能切除的最大肝脏体积，及术前评估患者对手术打击的耐受性。其检测的ICG 15min滞留率不仅能很好地反映肝储备功能，并可用于指导手术方式的选择。有研究认为ICG能更灵敏地反映肝脏储备功能，相对于Child分级更具有优越性。有研究对肝硬化患者行贲门周围血管离断术，发现ICG 15min滞留率以40%为分界有较大的并发症发生率差异(分界以下对比以上 17．6%vs 43．2%，P ＜0．01)［17］。ICG 的不良反应较少，主要与过敏反应发生有关。

4．其他评估方法:此外，还有研究人员使用ASGPR功能显像技术、CT肝脏容积率、半乳糖或山梨糖醇试验、动脉血通体比测定、氨基比林呼吸试验、肝脏血流动力学对肝脏储备功能进行评估，这些研究方法已经取得了一定的成果，正在快速发展，有望应用于临床。

四、讨 论

目前通过肝脏储备功能预测手术风险的方法很多，某些方法已具备了较高的敏感性。由于单一方法具有一定的限度和局限性，而影响手术风险的因素是多方面的，必须用多种方法进行综合判断。结合上述各项研究可以发现，合并肝硬化所致手术风险随手术级别升高而增加，同时为避免单一评估方法的缺陷，可将多种评估方法综合，从而做出更准确的评估，对于一、二类手术而言，Child A、B级且MELD＜13可能是比较安全的评估指标;对于三类手术而言，Child A级且MELD＜13且ICG15＜40%推荐为可以接受的评估指标，食管静脉曲张、术中需要大量输血为手术的高危因素;对于四类手术而言，把握手术指征则须更为谨慎，Child A级且MELD＜10且ICG15＜40%可能是相对安全的手术指征。手术的高危因素:急诊大手术、高龄、手术时间明显延长、需要大量输血，如果存在上述因素，则提示预后严重不良。

肝硬化是外科常见疾病，非肝脏手术的风险评估是临床进行较多的工作，多方法综合，风险因素控制已成为手术风险评估的发展趋势，随着手术风险研究的不断发展，必将极大提高非肝脏手术肝硬化患者的手术安全性。

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