LASEK与Epi-LASIK术后角膜中央知觉及泪膜稳定性临床研究

宋艳伟 张金莎 格尔勒·陶

准分子激光角膜屈光手术经多年临床实践和改进，以其良好的稳定性、安全性、有效性和可预测性，得到眼科医师的认可和推广。随着技术的进步和成熟，相关严重并发症逐渐减少，患者对手术也提出了进一步的要求，即从单纯的能看见到看得清晰和看得舒适。近年来准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)和机械法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK)等表层切削术以其更广的适应证、相对较快的恢复及较少的术后并发症引起眼科医师更多关注。为明确两种术式的优越性及不足，我们选择一定样本的患者分别行LASEK和Epi-LASIK术，并对术后患者角膜中央知觉及泪膜稳定性进行研究，评估两组患者手术前后泪膜稳定性和角膜中央知觉的变化，为今后术式的选择和术后并发症的预防及药物干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2010年5月来我院眼科屈光中心就诊的近视患者中角膜相对较薄且行双眼LASEK和Epi-LASIK的患者60例120眼进行观察，本研究采用前瞻性对照试验设计，将患者随机分为两组各30例。所入选的近视患者均明确告知手术详情并签署知情同意书。

LASEK组:男14例(28眼)，女16例(32眼)，年龄21～34岁，平均27.6岁，术前等效球镜度数为-4.25～-6.50 D;Epi-LASIK组:男17例(34眼)，女13例(26眼)，年龄18～33岁，平均26.8岁，术前等效球镜度数为-4.50～-6.25 D;LASEK和Epi-LASIK两组患者一般情况对比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 检查方法 选择同一熟练医师完成全部的手术前后检查，包括裸眼远近视力、最佳矫正视力(BCVA)，眼位、主导眼测定，电脑验光仪、散瞳检影验光、综合验光仪，暗环境下瞳孔直径测量，裂隙灯显微镜检查，眼科B超、眼科A超角膜测厚，Orbscan-Ⅱ，前置镜及必要时三面镜对眼底等进行相关检查，特殊检查为泪膜镜、角膜知觉计;至于泪液分泌试验，因个体差异过大，泪液分泌对外界刺激敏感不一，以及表面麻醉剂、滤纸对眼表的扰动，均会影响可靠、稳定的基础分泌结果，故本试验不做此项观察。

1.3 病例选择标准 应是精神心理健康、具备合理的摘镜愿望和期待心态者;年龄≥18周岁，屈光状态相对稳定＞2 a(每年递增≤0.5 D);相对于拟矫正的屈光度，角膜厚度偏薄，但角膜中央厚度≥450 μm，且前后表面高度位于正常值，预设切削角膜深度≤130 μm，角膜瓣下残留角膜基质床厚度不足者［1］;角膜地形图表面形态不佳者，如角膜曲率过平或者过于陡峭，曲率应在38～47 D之间，且屈光度较高者，经随访可排除圆锥角膜或者临床前期圆锥角膜;LASIK高风险者，如小睑裂、视网膜或者视神经病变不适合LASIK负压吸引者;所入选患者的屈光度近视≤-8 D，散光＜5 D;本试验所选择患者屈光度在-4.25～-6.50 D之间，屈光度所跨区间不大。以上为入选本研究主要标准，同时需排除有手术禁忌证者，局部如圆锥角膜、青光眼、视网膜裂孔、眼部急慢性炎症和全身性疾病如胶原结缔组织病、瘢痕体质、糖尿病、免疫缺陷疾病等。

1.4 手术方法 两组患者均采用Technolas 217z准分子激光机(Bausch＆Lomb公司)，5 g·L-1爱尔凯因间隔5 min，连续2次表面麻醉，为排除人为因素所致误差，由同一医师手术。

LASEK:采用直径为8.5 mm上皮环钻，置于角膜中央，锯开角膜上皮后滴入新配制的体积分数为18%～20%乙醇溶液(无水酒精∶灭菌注射用水=1∶5)，保留10～20 s(LASEK时使用酒精可促使角膜上皮和基质分离，而上皮基质结合有个体差异，目前对个体眼的最佳酒精浓度和暴露时间还没有统一标准，本试验在术中使酒精和角膜接触时间尽可能的短，期望最大程度保留角膜上皮细胞的活性［2］)后制作上皮瓣，用上皮分离铲沿角膜上皮环形分离上皮，鼻侧起边，由周边向中央剥离，保留蒂于最合适术者操作的位置;一般是保留12∶00处或鼻侧翻转上皮后激光切削［3］，术毕用平衡盐液彻底冲洗，水复位上皮瓣，吸血海绵吸干上皮多余水分，使之对合良好，选用覆盖平光、透氧性好、含水量高的软性角膜接触镜(ACUVUE强生公司)，基弧可根据患者情况选择8.4～8.8 mm。

Epi-LASIK:采用KN旋转型角膜上皮分离刀，特制的标记器标记后，放置抽吸环抽吸，当负压达到标准时，使用上皮分离刀制作上皮瓣，蒂置于垂直位，余步骤同LASEK。

两组患者术后均给予左氧氟沙星眼液、托布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液、玻璃酸钠眼液，摘镜后术眼滴1 g·L-1氟米龙眼液。

1.5 术后常规复查 在影响结果的因素尽量一致条件下，比较两组患者术后2周、4周、12周、24周时泪膜稳定性和角膜中央知觉的变化。复查包括验光、裂隙灯显微镜、非接触眼压、Orbscan-Ⅱ等检查;还包括角膜中央知觉、泪膜破裂时间等特殊检查。其中特殊检查安排在同一检查室，平均室温(22.5±2.5)℃，平均湿度39.9% ±9.8%，关闭空调，环境安静［4］，由同一熟练医师检查。

1.5.1 角膜中央知觉测定 美国产Cochet-Bonnet角膜知觉计进行测定，此测定仪的尼龙纤维直径为0.12 mm，长度从0～60 mm可以调节，从60 mm每次递减5 mm，用每一纤维长度测定角膜压力3次，3次中有2次出现眨眼动作为阳性，有阳性反应的最大纤维长度为角膜知觉的阈值。

1.5.2 泪膜稳定性测定 应用Keeler泪膜镜测定非侵入性泪膜破裂时间(NIBUT)［5］。患者坐于裂隙灯显微镜前，头置于颌托上，将泪膜镜紧贴患者眼眶放置，在裂隙灯下放大1.6倍观察，聚焦在泪膜表面，可见规则的网格线，由最后一次眨眼到泪膜网格线出现第一处弯曲的时间为NIBUT。每眼测3次取其均值，检查中不用荧光染色，不打开裂隙灯的光源，用泪膜镜本身的冷光源。

1.6 统计学方法 使用SPSS 11.0软件进行统计学分析，对术后两组患者角膜中央知觉、NIBUT等计量资料的比较采用t检验和重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LASEK和Epi-LASIK术后组内、组间角膜中央知觉分析 LASEK组术后2周、4周角膜中央知觉与术前(57.98±2.93)mm相比显著减退(均为P＜0.01);术后12周与术前比较差异有统计学意义;Epi-LASIK组术后2周、4周角膜中央知觉与术前(57.98±2.93)mm比较差异有显著统计学意义(均为P＜0.01);术后12周基本恢复，和术前相比差异无统计学意义。LASEK与Epi-LASIK组术后2周、4周相比，差异有显著统计学意义;12周时相比差异有统计学意义;24周时差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组术后角膜中央知觉比较Table1 Comparison of postoperative corneal central consciousness at different time points between LASEkgroup and Epi-LASIkgroup(±s，l/mm)

Postoperation LASEkgroup Epi-LASIkgroup tP 2 weeks 44.85±5.78 48.36±6.22 4.63 ＜0.01 4 weeks 49.85±5.01 52.66±5.86 3.16 ＜0.01 12 weeks 55.55±4.02 56.31±4.60 2.92 ＜0.05 24 weeks 57.31±3.11 57.62±2.68 1.33 ＞0.05

2.2 LASEK和Epi-LASIK术后组内、组间泪膜稳定性分析 LASEK术后2周、4周NIBUT值和术前(12.30±1.20)s相比差异均有统计学意义(均为P＜0.05);术后12周、24周和术前比较差异无统计学意义。术后2周、4周Epi-LASIK组的NIBUT值与术前(12.30±12.0)s相比差异有统计学意义(P＜0.05);12周、24周和术前比较差异均无统计学意义。对LASEK组和Epi-LASIK组术后泪膜稳定性术后2周、4周相比差异均有统计学意义(均为P＜0.05);术后12周、24周相比，差异无统计学意义(均为P＞0.05)。但数据表明，在各个时间段上Epi-LASIK组患者术后的泪膜稳定性优于LASEK组。

表2 两组术后NIBUT比较Table2 Comparison of postoperative NIBUT at different time points between LASEkgroup and Epi-LASIkgroup(±s，t/s)

Postoperation LASEkgroup Epi-LASIkgroup tP 2 weeks 6.88±2.32 7.46±1.56 4.02 ＜0.05 4 weeks 9.06±3.15 9.62±1.29 3.35 ＜0.05 12 weeks 11.21±5.13 12.06±0.98 1.77 ＞0.05 24 weeks 12.11±1.65 12.15±2.10 1.25 ＞0.05

3 讨论

随着准分子激光手术的广泛应用，人们对手术的安全性、有效性提出更高的要求，术后较轻的刺激症状、较快的恢复和较好的视觉效果对于眼科医师是一个挑战。Epi-LASIK和 LASEK是继 PRK、LASIK后准分子激光矫正屈光不正的又一飞跃，给准分子激光矫正屈光不正提供了新的研究方向。1999年Camilan博士命名了LASEK，此术式的优点在于很大程度上避免了制作角膜瓣的相关并发症、术后远期视觉质量较好及角膜无伤口等。2003年Pallikaris等［6］报道的 Epi-LASIK，综合了 LASIK 和LASEK的优点［7］，制作的角膜上皮瓣仅包含有完整的角膜上皮基底膜，而基底膜是维持角膜上皮细胞生物活性的重要结构;此术式也避免了LASEK制作角膜上皮瓣时酒精对上皮的毒副作用，上皮细胞活性得以维持，术后角膜瓣为一级愈合，患者刺激症状轻，Haze不明显，愈合更快。研究表明 LASEK和Epi-LASIK术中角膜神经纤维的损伤及泪膜稳定性的改变对眼表的影响(包括术中负压环损伤眼表角结膜上皮、结膜杯状细胞)是引起术后不适感的主因。

本研究中LASEK组和Epi-LASIK组术中均制作了术后能立即覆盖角膜基质的完整的角膜上皮瓣，两者区别在于分别采用化学法和机械方法制作角膜上皮瓣。LASEK是用体积分数20%酒精分离角膜表层组织后，再用锄形角膜上皮刀创建角膜上皮瓣，制瓣过程中可能会对上皮基底神经丛造成部分破坏，但未到达神经干分布的基质，对角膜神经切断相对较少;Epi-LASIK理论上使用微型角膜刀分离的层间是上皮层和前弹力层，也同样避免了对神经干的大范围损伤;另外微型角膜刀制作的角膜上皮瓣术中没有受到酒精的毒性作用，因此有较高的活力，而高活力角膜上皮对于神经的修复非常重要，上皮细胞能分泌可溶性营养因子促进神经轴突的再生，如神经生长因子等。理论上认为机械法制瓣可更大程度上保留角膜上皮细胞生物活性和功能，角膜中央知觉的恢复较快，进一步减轻手术后的不良反应。不可避免的是，两者在术中仍损伤了相对较远端的角膜神经纤维，此为早期角膜中央知觉下降的原因。

LASEK术后低中度近视患者角膜中央知觉12周后可基本恢复正常;而Epi-LASIK术后患者角膜中央知觉4周已基本恢复，由此可认为Epi-LASIK优于LASEK。另外激光切削对角膜的感觉神经也有影响，表现为角膜知觉减退与切削深度有关，切削越深，术后角膜的敏感性越低。Wu等［8］研究发现，LASEK术后低中度近视患者角膜中央知觉12周后可恢复正常，而高度近视组术后24周才能恢复，本试验所选病例为低中度近视患者，结果与他们的相符。

泪膜由脂质层、水液层、黏液层组成，覆盖整个眼表，无论哪一层出现异常都可影响泪膜的稳定性，导致泪膜过早破裂，泪膜破裂时间的缩短是引起眼部不适症状的一个重要原因。NIBUT是衡量泪膜稳定性的指标。本研究所选LASEK和Epi-LASIK病例术前NIBUT均值为(12.30±1.20)s，术后2周、4周均有不同程度的下降，NIBUT与术前相比差异有统计学意义;12周时两组的泪膜稳定性恢复至近似术前水平;但是Epi-LASIK组的结果优于LASEK组，24周时LASEK组的泪膜稳定性和Epi-LASIK组差异无统计学意义。术后12周、24周时恢复的优劣仍需在多个方面进行观察，如患者的自我保护意识、所处环境、工作情况如视屏终端综合征、驾车、长时间阅读等。本研究和相关文献比较都可证实LASEK和Epi-LASIK术后早期泪膜稳定性会有一定程度下降，术后一段时间后逐渐恢复，而LASEK术后泪膜稳定性下降的程度较Epi-LASIK更明显。两组泪膜稳定性下降原因可能有:(1)角膜表面不规则［9］:稳定的泪膜有赖于规则的角膜表面，术后角膜表面规则性下降，改变了角膜上皮与泪膜间的界面张力，导致泪膜与角膜上皮之间表面张力失衡，进而导致泪膜稳定性下降。(2)泪液分泌减少:LASEK术后泪液分泌量减少的原因可能是泪膜中水液层的减少，导致脂质层和黏蛋白层的接触加快，泪膜破裂时间缩短所致。(3)术后眨眼次数减少:泪液分泌与外因刺激眼表神经有一定关系［10］，眼表、主副泪腺及相连接的神经相互作用构成了“眼表泪液分泌反射系统”，术后角膜知觉减退引起瞬目减少，影响泪膜重建而致泪液分泌减少。(4)眼表组织损伤:LASEK术后上皮基底膜缺损，基底细胞附着不良，形成复发性上皮脱落，影响泪液附着，以致NIBUT缩短，泪膜稳定性下降。(5)LASEK术中使用的松解角膜上皮的体积分数20%乙醇、表面麻醉剂的毒性、术中过度的操作等，均可造成角膜上皮损伤、脱落或修复迟缓，也与泪膜稳定性下降有关。(6)术后药物影响:术后常规应用糖皮质激素、抗生素及非甾体药物等滴眼液中的防腐剂可对角膜上皮产生毒性作用;Epi-LASIK术后泪膜稳定性下降的原因主要是角膜微型上皮刀在切削角膜上皮时，可能损伤角膜表层上皮细胞壁的微绒毛和微皱襞等嵴样突起，影响黏蛋白吸附，致泪膜稳定性下降;其次是Epi-LASIK术中使用负压吸引环，压迫结膜表面的杯状细胞，使之受到不同程度的破坏，黏液分泌量减少，泪膜不能稳定地附着在角膜表面，也可影响泪膜稳定性。

本研究通过对LASEK和Epi-LASIK术后早期角膜中央知觉和泪膜破裂时间的对比，评估了两种术式近期效果。此外，李学军等［11］报道Epi-LASIK术后24周至1 a患者术后角膜透明，部分患者仅有隐约Haze痕迹，视觉良好;本研究则表明Epi-LASIK术后患者早期角膜中央知觉和泪膜稳定性的恢复优于LASEK。

1 陈跃国.准分子激光角膜屈光手术专家释疑［M］.北京:人民卫生出版社，2007:11-13.

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3 范 伟，贺 权，朱少栋，李伟力.LASEK手术技巧和上皮细胞活性与Haze的关系［J］.中国实用眼科杂志，2006，24(7):737-739.

4 陈 静，韩苏宁，龚小雪，吴军丽，李 欣.Epi-LASIK术后角膜知觉及泪膜稳定性的临床观察［J］.国际眼科杂志，2009，9(6):1112-1114.

5 王 薄，刘汉强，李 敏.准分子激光角膜原位磨镶术后泪膜变化与角膜知觉关系的研究［J］.中国实用眼科杂志，2003，21(7):506-510.

6 Pallikaris IG，Naoumidi II，Kalyvianaki MI，Katsanevaki VJ.Epi-LASIK:comparative histological evaluation of mechanical and alcohol-assisted epithelial separation［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29(8):1496-1501.

7 Pallikaris IG，Katsanevaki VJ，Kalyvianaki MI，Naoumidi II.Advances in subepithelial excimer refractive surgery techniques:Epi-LASIK［J］.Curr Opin Ophthalmol，2003，14(4):207-212.

8 Wu Y，Chu RY，Zhou XT，Dai JH，Qu XM，Rao S，et al.Recovery of corneal sensitivity after laser-assisted sub-epithelial keratectomy［J］.J Cataract Refract Surg，2006，32(5):785-787.

9 Battat L，Macri A，Dursun D，Pflugfelder SC.Effects of laser in situ keratomileusis on tear production，clearance，and the ocular surface［J］.Ophthalmology，2001，108(7):1230-1235.

10 Murphy PJ，Corbett MC，O’Brart DP，Verma S，Patel S，Marshall J.Loss and recovery of corneal sensitivity following photorefractive keratectomy for myopia［J］.J Refract Surg，1999，15(1):38-45.

11李学军，兰志辉，刘利莉，郭冉阳，马 竑，李 茜，等.Epi-LASIK矫治中低度近视临床应用疗效观察［J］.眼科新进展，2009，29(9):681-684.