非接触广角观察系统在玻璃体视网膜手术中的应用△

朱春玲 徐俊辉 陈诗兰

玻璃体视网膜疾病是眼科难治的致盲性眼病，随着现代闭合式玻璃体视网膜手术技术的日益成熟，玻璃体视网膜疾病手术治愈率取得很大进展，而眼底可观察系统是玻璃体视网膜手术成功的关键，只有看到清晰真实的眼底玻璃体腔和视网膜环境，才能保证玻璃体视网膜手术的顺利进行［1］。使用传统的平凹角膜接触镜组合作为眼底手术观察系统眼底观察范围小，即使是瞳孔充分散大的情况下，也仅能达到20°～44°，同时受瞳孔大小和屈光间质混浊以及玻璃体替代物(气-液交换或C3F8)的限制［2］。非接触广角观察系统由装在手术显微镜上的立体对角转换器(stereoscopic diagogol inverter，SDI)和双目间接眼底显微镜组成。应用该系统于玻璃体视网膜手术中，可以获得从黄斑到锯齿缘的广角全景、立体、直立的眼底图像，即使屈光间质混浊仍具有较好的能见度［3-13］。为探讨非接触广角观察系统在玻璃体视网膜手术中的运用优势，我们在2009年3月至2012年1月应用非接触广角观察系统进行了68例玻璃体视网膜手术，取得较好疗效，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月至2012年1月我们收治需要行玻璃体视网膜手术患者68例68眼，其中男48例，女20例;年龄14～71岁，平均41.5岁;视网膜脱离巨大裂孔12眼，增生性玻璃体视网膜病变38眼(PVR分级:C2级11眼，C3级15眼，D1级7眼，D2级5眼)，外伤性玻璃体视网膜病变5眼，黄斑前膜6眼，感染性眼内炎2眼，复发性视网膜脱离5眼。术前最佳矫正视力:光感25眼;数指18眼; 0.01～0.04者17眼;0.05～0.10者7眼;0.12～0.25者1眼。术前眼压:5.5～23.2 mmHg(1 kPa= 7.5 mmHg)。

1.2 方法 68例患者的玻璃体视网膜手术我们均使用德国Oculus公司生产的SDI和双目间接眼底显微镜组成的非接触广角观察系统。手术方法:采用标准睫状体扁平部三通道切口，根据病情需求进行玻璃体切割、视网膜前膜剥离、视网膜膜下松解剥离、气-液交换、排出视网膜下液、眼内电凝止血、眼内激光光凝、硅油或C3F8(17%)填充;其中晶状体混浊联合白内障摘出、超声乳化或晶状体囊外摘出16眼，术毕结膜囊滴复方妥布霉素眼液、涂典必殊眼膏包术眼预防感染。在手术中我们将双目间接眼底显微镜非接触角膜镜离角膜顶点6 mm左右，调节至看清视网膜后再调眼科手术显微镜的垂直微调，逐渐向下调垂直高度使观察到的视网膜范围扩大至充满显微镜视野。术中根据需要选择不同视网膜镜，不接触眼球，即可获得观察眼底大于120°范围、清晰、立体感好、直立的眼底视野;其中黄斑镜具有优秀的高倍率放大功能，使我们在黄斑前膜撕前界膜时获得更为清晰、立体感好的眼底视野;尤其在条件不好的复杂玻璃体视网膜手术患者，如小瞳孔、角膜瘢痕、角膜水肿、晶状体混浊以及玻璃体替代物(气-液交换或C3F8填充)中同样可以获得广角、清晰、立体的眼底视野。从而保证了本组玻璃体视网膜手术顺利、安全、舒适地进行。手术后患者随访2～19个月(平均5个月)。随访检查内容包括:视力、裂隙灯常规检查、眼压、前置镜视网膜检查。分别记录手术时间、术中和术后并发症、术后视力。

2 结果

2.1 手术时间 所有患者手术时间为30～82 min，平均42 min。

2.2 手术后视力 术后59例59眼患者(86.77%)最佳矫正视力均有不同程度改善;术后最佳矫正视力:光感3眼;数指4眼;0.01～0.04者8眼;0.05～0.10者20眼;0.12～0.25者21眼;≥0.3者12眼。视力无明显改善7眼(10.29%)、视力减退2眼(2.94%)，为严重增生性玻璃体视网膜病变、视神经萎缩或视网膜复发脱离患者。

2.3 并发症 术中发生并发症8眼(11.75%)，其中玻璃体出血2眼(均为增生性视网膜病变D期患者)、锯齿缘离断3眼、视网膜裂孔3眼。术后发生并发症7眼(10.29%)，其中继发性青光眼4眼、复发性视网膜脱离2眼、硅油进入前房1眼。

3 讨论

自20世纪70年代玻璃体视网膜手术开展以来，使用最长、应用最广泛的是采用平凹角膜接触镜组合作为眼底手术观察系统，平凹角膜接触镜组合包括金属固定环和一组平凹透镜组成，由于应用平凹角膜接触镜组合观察眼底的范围受瞳孔大小的限制，即使是瞳孔充分散大的情况下，也仅能达到20°～44°，瞳孔缩小时严重影响眼底观察，甚至使手术进行困难;在复杂玻璃体视网膜病变条件下，如屈光间质混浊(角膜水肿、混浊，晶状体混浊以及玻璃体替代物:气-液交换或C3F8填充)，很难让术者获得清晰的眼底图像，使得玻璃体视网膜手术进行困难;并且术中需要缝合金属固定环、频繁更换和转动角膜接触镜、角膜镜面容易被血液和气体污染、同时需要助手配合顶压巩膜以利于观察周边锯齿缘，对助手配合性要求高，所以平凹角膜接触镜组合存在很多缺点。随着现代玻璃体视网膜手术技术的日益发展，要求眼底观察系统在成像质量、观察范围上能提供更为清晰、视野宽阔、立体感好、直立的眼底图像。在这个客观要求下，国内外学者不断创新改进，设计出非接触广角眼底观察系统，如非接触广角观察系统。其中双目间接眼底显微镜是在手术显微镜中应用了间接检眼镜检查法的原理，可以对眼底进行大于120°宽广视野、清晰、反转实像的无接触观察，不受瞳孔大小、屈光间质混浊的影响，还可高倍放大黄斑区域;SDI与手术显微镜一起使用时，SDI能将双目间接眼底显微镜的倒像改为直立，同时能够维持宽广、清晰、立体眼底视野，从而通过非接触广角观察系统使术者能在清晰、宽广、直立的视野下顺利完成双手玻璃体视网膜手术，提高手术的成功率。

更重要的是，随着现代玻璃体视网膜手术的发展，其手术适应证越来越广。过去我们采用平凹角膜接触镜组合作为眼底手术观察系统在小瞳孔、角膜瘢痕、晶状体混浊以及玻璃体替代物条件下进行复杂玻璃体视网膜手术时，需要进一步手术扩大瞳孔，切除晶状体或频繁换镜和巩膜压迫等繁琐操作，手术视野也不理想，往往是手术进行困难，并发症也多;而非接触广角观察系统克服了小瞳孔、屈光间质混浊的影响，可以使得术者在玻璃体视网膜手术中获得直立、立体、清晰、宽阔视野，从而使手术变得更加简捷，顺畅和安全，所以非接触广角观察系统在这些复杂视网膜玻璃体手术中更能体现其绝对的优势［3-13］。

总之，我们认为使用非接触广角观察系统在玻璃体视网膜手术中能有效简化手术步骤，是玻璃体视网膜手术、特别是复杂玻璃体视网膜手术必不可少的重要辅助器械，具有广阔的临床运用前景。

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