1例肿瘤并发肺部感染患者的药学监护

陈璿瑛，王琳，魏筱华，彭小东

(南昌大学第一附属医院1.药剂科;2.肿瘤内科，330006)

肿瘤患者尤其是经过多疗程化学治疗的患者，肝肾功能都受到损害，临床药师要密切关注药物之间的相互作用和药物不良反应，并加强监护。笔者就1例顺铂联合亚胺培南致中枢神经系统反应患者的资料进行分析讨论。

1 病例介绍

患者，男，58岁，体质量51 kg，身高163 cm，农民。入院前8 d无明显诱因解黑便，质软，每日3或4次，量中等，偶有牙龈出血，小便呈酱油色，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、晕厥，无四肢淤斑等，当地医院检查提示血小板降低，经止血、输血及输血小板等治疗后稍好转。入院前2 d下午出现头痛、头晕，伴恶心、左侧肢体乏力，无呕吐、昏迷、抽搐等，门诊CT提示右额颞硬膜下血肿，入我院脑外科诊治。入院后3 d骨髓细胞学分析示癌细胞转移骨髓象，遂转入肿瘤科治疗。入院诊断:①骨髓转移瘤;②右侧额颞顶硬膜下血肿;③上消化道出血。患者起病以来精神、食欲差，睡眠差。黑便，酱油色尿，体质量下降明显。既往体质一般。有胃溃疡史20余年、肾结石病史5年。无不良嗜好。无药物致变态反应史。体检:血压138/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏98次·min－1;呼吸20次·min－1，体温36.7℃，体能状况评分70分，抬入病房。患者神志清楚，精神差，贫血貌，自主体位，体检配合，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音，心率94次·min－1，心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见明显水肿。神经系统检查左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力及肌张力正常。

2 实验室检查与辅助检查

血常规:白细胞计数18.1×109·L－1，嗜中性粒细胞10.8×109·L－1，嗜中性粒细胞比例62.1%，红细胞计数1.89×1012·L－1，血小板计数20×109·L－1，血红蛋白63 g·L－1。天冬氨酸氨基转移酶41 U·L－1，总胆红素44.81 μmol·L－1，碱性磷酸酶218 U·L－1，内生肌酐清除率83 μmol·L－1，尿素氮10.6 mmol·L－1。肿瘤标记物癌胚抗原29.0 ng·mL－1，细胞角蛋白19片段21-1:228.5 ng·mL－1，神经特异性烯醇化酶:163.3 ng·mL－1。头颅CT提示右额颞硬膜下血肿。骨髓细胞学提示癌细胞转移骨髓象;CT示右肺下叶背段点状致密影，考虑为感染。

3 药物治疗方案

该患者骨髓转移癌并发颅脑、上消化道出血和肺部感染，预后很差。药物治疗的主要目标与原则是以姑息治疗为主，小剂量化学治疗控制肿瘤进展为辅，具体为:①止血，纠正贫血;②降颅压;③控制肺部感染;④抗肿瘤治疗。主要治疗药物为卡络磺钠+血凝酶，甘露醇+地塞米松，奥美拉唑，亚胺培南/西司他丁钠及小剂量顺铂等，并输同型洗涤红细胞及血小板等对症支持治疗。

该病例在抗肿瘤药物治疗选择上基本合理。根据肿瘤标记物结果，初步怀疑肿瘤来源为肺部，根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南，肺癌的一线治疗方案为含铂的两药联合方案;因顺铂的血液毒性较其他铂类低，对血小板和白细胞的影响最小。该患者血小板和红细胞严重减少，既往有肾结石史，且一般情况欠佳，虽然治疗前肝肾功能尚可，因顺铂的肾毒性较大，最终选择顺铂单药抗肿瘤治疗。

该患者选用亚胺培南/西司他丁钠抗感染的依据为:追问病史曾因咳嗽、咯痰在当地医院行抗感染治疗7 d，效果不佳。同步化疗。鉴于该患者一般情况不佳，体质量偏轻，亚胺培南/西司他丁钠用量为1.5 mg·d－1。

该患者经抗肿瘤和抗感染治疗3 d后出现胡言乱语，认人不清。请相关专科会诊，排除脑出血、脑疝和肝性脑病等，临床药师怀疑为顺铂导致内生肌酐清除率下降，进而引起亚胺培南/西司他丁钠体内蓄积，导致精神异常。隧建议停用顺铂，并补液、水化、利尿，以防加重肾损害，同时根据患者的肌酐清除率调整亚胺培南/西司他丁钠用量为0.5 g·d－1静脉滴注，q12h。3 d后，患者精神症状改善，血常规正常，感染基本被控制。

4 讨论

本例患者在使用顺铂抗肿瘤和亚胺培南/西司他丁钠行抗感染治疗3 d后出现精神症状，请临床药师会诊，药师分析如下。

该患者骨髓转移癌并发颅脑和上消化道出血，选用小剂量顺铂行抗肿瘤治疗对于控制肿瘤进展、改善患者症状有积极作用。但患者一般情况较差，既往有肾结石史，虽然化疗前肝肾功能尚可，顺铂的肾毒性仍不容忽视。出现肾功能损害时，要积极水化、利尿，保持日尿量在2 000～3 000 mL[1]。

化学治疗时给予亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗，应考虑到顺铂引起的肾损害，进而导致亚胺培南/西司他丁钠代谢异常。由于亚胺培南/西司他丁钠主要在肾脏代谢，24 h尿中排出量为70%，因此，为了更安全地应用亚胺培南/西司他丁钠，减少药品不良反应，应注意以下几点:①严格按体质量计算日剂量，尽可能个体化用药，严防过量;②严密监测肾功能，对肾功能不全患者用药剂量相应减少并适当延长给药间隔时间;亚胺培南/西司他丁钠说明书中要求:内生肌酐清除率≤70 mL·min－1·(1.73 m2)－1和(或)体质量＜70 kg的患者必须减少剂量。对于体质量很轻和(或)中度至严重肾功能不全的患者，减小本品剂量尤为重要;③对有中枢神经系统疾病和癫发作史的患者，慎用或小剂量应用，中枢神经系统感染患者避免应用;④对老年人和全身情况差者，应减少用量并适当延长给药间隔时间，但首次负荷剂量不应减少过多[2-3]。

该患者使用顺铂后出现中重度肾功能损害，联合用药前肌酐清除率正常，用药期间肌酐清除率波动于41～49 mL·min－1，使亚胺培南/西司他丁在体内蓄积，本例患者的精神症状亦无法排除是亚胺培南/西司他丁钠所致精神异常。已有报道亚胺培南/西司他丁钠与其他β-内酰胺类抗菌药物一样，可引起中枢神经系统不良反应，如肌阵挛、精神障碍，包括幻觉、错乱状态或癫发作、感觉异常和脑病等[4]。亚胺培南/西司他丁钠引起中枢神经系统不良反应的确切机制尚未明了。目前认为可能为碳青霉素的分子结构中的有关基团与中枢神经系统中的抑制性递质γ-氨基丁酸相结合，阻断了中枢抑制性递质的作用有关[5]。因此，从安全性角度分析，应适当减少单次给药剂量，并延长给药间隔时间，宜采用0.5 g静脉滴注，q12 h的给药方法等。同时要密切监测肝、肾功能，及时调整药物剂量[6]。

总之，肿瘤科临床药师要密切关注药物不良反应和药物相互作用，把癌症及其并发症造成的痛苦降到最低，要以缓解肿瘤并发的各种症状，改善患者的生活质量作为目标。

[1]王松芝，陶奋道，赵风荣.顺铂不良反应的防治[J].中国医院药学杂志，2004，24(7):446－447.

[2]王雷，杨乐，李玉珍.亚胺培南/西司他丁致精神异常1例分析[J].中国执业药师，2010，7(8):14.

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[6]TAYLOR J J，WILSON J W，ESTES L L.Linezolid and serotonergic drug interactions:a retrospective survey[J].Clin Infect Dis，2006，43(2):180.