慢性心力衰竭伴心房颤动的中西医研究概况

段 锦，张 俐

（1.云南中医学院，云南 昆明 650200;2.云南省中医医院，云南 昆明 650200)

慢性心力衰竭伴心房颤动的中西医研究概况

段 锦1，张 俐2

（1.云南中医学院，云南 昆明 650200;2.云南省中医医院，云南 昆明 650200)

慢性心衰伴房颤;中西医研究;病因病机;治疗

随着人口老龄化，慢性心力衰竭（简称慢性心衰)患者日趋增多。心房颤动（简称房颤)是临床常见的一类心律失常，与心衰一样，随着年龄的增长，其发病率逐渐升高。临床上有10%～35%的慢性心衰患者伴有房颤，且房颤发生与心功能的严重程度成正比，我国目前心衰合并房颤者超过264万。笔者就近年来中西医对该病的认识及治疗概述如下。

1 中医病因病机

中医既无慢性心衰也无房颤的病名，据其症状及发病情况可归属于祖国医学的“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”等范畴。在2002年卫生部颁布的《中药新药治疗心悸的临床研究指导原则》［1］中提及：心悸与现代医学中各种心脏病变所引起的心律失常及神经官能症等出现的以心悸、心慌为主症的疾病相类似。

从秦汉时期开始，我国医家对心悸就有了认识。《诸病源候论》中说：“心气不足，惊悸恍惚……虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定”。由于本病是多种心脏疾病的终末阶段或他脏病变最终累及于心，所以病者存在多脏器功能障碍，机体功能失调;复因虚受邪，损及肺脾肾诸脏之阳气，致气滞血瘀，水不化气，瘀血痰浊上凌心肺，使心之气血阴阳均受损，脏腑功能失调，血脉运行障碍，致水饮、痰浊、瘀血等诸邪内生，从而引起心之气血生化乏源、阴阳失衡;导致心神失养、心气亏虚，外溢肌肤最终发而为病。任雪云［2］认为气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞，导致心失所养，心脉不畅而致本病。病位在心，与肝胆、脾胃、肾有关。病分虚、实，虚为气血阴阳不足，实为气滞、痰浊、水饮。

2 中医治疗研究

2.1 辨证论治 辨证论治是中医治疗疾病的精髓及特色。卢永兵主任［3］认为现代医学的各种器质性、功能性心脏病引起的心律失常，属于中医心悸范围，可归纳为以下5型：①心气不足：益气养心安神，人参散加减;②心阴亏虚：滋阴降火，养心安神，生脉散加减;③心阳虚弱：温阳益气养心，用人参丸加减;④痰湿内聚：健脾化湿，豁痰平喘，用温胆汤加减;⑤心脉瘀阻：活血化瘀、益气养心，用自拟益气活血散加减。窦玉波［4］据其病因及发病规律将心悸分为心虚胆怯证、心血不足证、阴虚火旺证、心阳不振证、水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证治疗。金东明教授［5］应用十八反中的附子、半夏联用治疗顽固性心悸，两药合用对下元亏虚，命门火衰，脾失温煦，阴寒内生，痰湿内聚，心阳亏虚，阴乘阳位，寒痰阻于心脉的病变疗效确切。

2.2 临床研究 高健等［6］用护心胶囊联合小剂量胺碘酮治疗房颤伴心衰者的临床疗效及对血清血小板－P选择素水平的影响，结果2组用药后心室率均明显下降，部分转复者能维持窦律，且治疗组较对照组有显著性，2组用药前后血清血小板－P选择素水平有显著性差异。在《伤寒杂病论》中“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”。刘刚［7］在西医治疗的基础上加用炙甘草汤，结果表明炙甘草汤可用于慢性房颤合并慢性心衰患者，对心衰症状的缓解能收到较好的效果。韩新桂［8］观察稳心颗粒协同美托洛尔治疗心力衰竭伴心房颤动与单纯西药治疗组对比，结果2组总有效率有明显差异。马宝章等［9］用丹参注射液合参脉注射液治疗78例心悸患者，证明2种药物合用，能改善患者心功能，缓解症状，提高生活质量，降低医疗费用。刘东方等［10］研究护心胶囊对心房纤颤伴心力衰竭患者的临床疗效及血浆心钠素水平的影响，结果2组有明显差异性。涂秋英等［11］运用参附注射液治疗在西药治疗的基础上的慢性心衰并慢心室率性房颤患者，观察心功能变化，结果取得良好的临床疗效，对长期预后有积极意义，且无副作用。

3 西医病因病机

目前，对心衰并发房颤的主要机制尚不完全清楚。董世英等［12］认为心衰患者由于心房的压力及容最负荷增大而致心房扩张，从而造成心房不应期缩短、传导速度异常、复极离散度增加等方面的改变，可诱发房颤的发生，而心衰患者由于肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAS)的激活，以及儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的增加促使细胞外基质纤维化、心肌间质纤维化，纤维化又有利于房颤的发生及稳定。陈智军［13］认为心衰引起的神经内分泌、电生理和结构改变，触发并维持房颤。同时，房颤导致心脏的改变亦可引起心衰，并使之恶化，两者之间互相促进、发生、发展。

4 西医治疗研究

根据临床实践，对本病的治疗策略有：（1)积极针对原发病因进行治疗;（2)抗心律失常和稳定心室率治疗。陈鑫［14］通过参阅国内外相关心衰患者控制节律与室率方面的研究文献时发现：节律控制相比室率控制并无益处，静息心率控制在＜80次／min与＜110次／min时患者预后无明显差异。说明房颤患者无需严格控制室率。陈鑫［14］通过总相关控制室率的治疗研究文献后提出治疗首选β受体阻滞剂，其能控制房颤快室率并提高心衰存活率，对于窦性心律患者也能减少房颤发生率。地高辛改善心衰症状并降低心衰住院率，可与β受体阻滞剂产生协同作用。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂对于室率控制也有效，但因其负性肌力作用，心衰时控制室率的剂量可能难以耐受。（3)抗凝治疗：抗凝药物［15］可分为①传统抗凝药物如华法宁;②新型抗凝药物有凝血酶抑制剂（达比加群酯、Xa因子抑制剂)、间接Xa因子抑制剂（艾卓肝素)、直接Xa因子抑制剂（贝曲西班、利伐沙班)。钟东［16］通过研究近年来关于抗凝治疗方法后，总结出抗凝治疗的指针及强度：①有任1种高危因素和≥2种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝，使INR达2.0～3.0。②1个中度危险因素或≥1种未证实的危险因素者可以选择阿司匹林（80～325mg)或华法林。③对持续性或阵发性房颤者，年龄＜65岁且无其他危险因素时，建议应用阿司匹林80～325mg／d预防脑卒中，不推荐使用华法林。④瓣膜病性房颤且年龄＜75岁，口服华法林，维持INR在2.0～3.0之间，置换金属瓣膜的房颤患者应维持INR在2.5以上。⑤75岁以上出血风险高者。建议口服华法林抗凝维持INR在1.6～2.5之间。⑥若应用华法林维持INR在2.0～3.0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件，可谨慎增加华法林剂量，维持INR在3.0～3.5之间，但应密切关注事件的发生。（4)针对心衰的治疗［12］：目前心衰治疗主要以改善神经内分泌异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式，即以利尿剂、交感神经和肾素－血管紧张素系统阻断剂（包括ACEI、ARB)、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂为主，辅以洋地黄类的综合治疗。（5)心力衰竭伴房颤的非经典抗心律失常药物：吴书林等［17］提出治疗持续性房颤并左室功能不全者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和（或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)，这两类药物可改善心肌电解剖重构。（6)非药物治疗：心脏再同步治疗（CRT)［18］通过植入左心室及右心室电极导线改善心脏的同步性收缩功能。李晓宏等［18］通过观察26例本病患者CRT术后房室结消融及药物控制心室率的疗效，结果显示对慢性心衰并持续性房颤者，CRT可改善患者心功能，CRT术后行房室结消融可以提高有效的双心室起搏比例，进一步提高CRT疗效。消融房室结后起搏器治疗［19］：对于药物难治性房颤者消融房室结后植入永久起搏器后即可无需使用药物控制患者心率。射频消融治疗［19］：对于没有或有轻微器质性心脏病的房颤者，导管射频消融术治疗房颤在维持窦律、提高运动耐量和生活质量方面优于药物治疗。田上和幸［20］从导管射频消融治疗的角度，对本病病理生理状态进行阐述。

5 展望

综上所述，笔者认为中西医结合治疗慢性心力衰竭伴心房颤动不失为一种有效的方法。在西医治疗的基础上加用中医方法治疗对患者心功能的改善，心律失常的调节及稳定心率方面作用明显，能有效改善患者的生存质量。中医药治疗，不但能把握疾病性质，而且还充分兼顾患者体质、心理等因素，坚持治病求本，扶正祛邪，调整阴阳，因人、因时、因地制宜等原则。目前尚缺乏中西医联合治疗本病的大样本资料，有待临床工作者的完善及丰富。

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