后方横切口切除部分耻骨直肠肌及掩埋断端治疗耻骨直肠肌综合征15例

彭艳飞，王慧玲

（1.云南省曲靖市中医医院，云南 曲靖655000；2.云南省宣威市中医医院，云南 宣威655400）

耻骨直肠肌综合征是最常见的功能性出口梗阻型便秘之一，是一种以耻骨直肠肌痉挛或肥大，致使盆底出口处梗阻为特征的排粪障碍性疾病。组织学改变为耻骨直肠肌肌纤维肥大。近来本病有逐年增多趋势，保守治疗无效者需采用外科手术治疗，其手术方式种类较多，笔者采用后方横切口切除部分耻骨直肠肌及掩埋断端治疗本病15例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例，男5例，女10例；年龄30～70岁，平均45.5岁；病程1～20 a，平均10 a，连续3个月以上保守治疗无效。合并直肠黏膜内脱6例，直肠前突3例，内痔或混合痔6例，2例伴有精神症状。临床表现均见：缓慢、进行性加重的排便困难，便次频繁、有排便不畅、不尽感；排便时间延长，每次需30 min～90 min；排便前后常有肛门及骶尾部坠胀疼痛，便时过度用力，需手法助解或灌肠。直肠指诊：肛管张力增高，肛管明显延长，耻骨直肠肌明显肥大、触痛，有锐利边缘，呈阁板状，排便时伴反常收缩或变硬，直肠后方呈束袋状。排粪造影：有“阁架征”。

1.2 治疗方法 按结直肠手术要求进行清洁灌肠等术前准备。采用骶麻或腰—硬联合麻醉。患者取截石位，常规消毒、铺巾，0.1%新洁尔灭棉球消毒肛管及直肠下段。在尾骨尖和肛缘中间（距肛缘2 c m～3 c m）作一横行切口（可为梭行或线形切口），长4 c m～5 c m，逐层切开，顿性分离外括约肌、至深筋膜，暴露尾骨尖，即为耻骨直肠肌上缘标志。术者左手示指伸入直肠，向下顶起耻骨直肠肌，弯血管钳沿肠壁与耻骨直肠肌间隙小心分离，注意不要损伤直肠壁，用两把止血钳相距1.5 c m～2 c m夹住游离好的耻骨直肠肌束，切除两钳间肌束，两断端各缝扎止血。此时直肠内示指可扪及V形缺损，并感耻骨直肠肌已松驰，若仍能触到纤维束，则应予切除，冲洗伤口，切口中心耻骨直肠肌束缺如处7号丝线带基底全层横行缝合1针，分别于耻骨直肠肌两断端处1号丝线掩埋肌端全层缝合1针，余视皮瓣对合情况可酌加缝合，为防血肿形成置橡皮片引流。合并症可同时治疗，凡士林纱条填塞肛门，无菌纱布包扎切口。

术后流食3 d，静滴抗生素治疗1周，配合辨证施治及心理治疗，保持术区清洁。一般术后24 h拔除引流橡皮片，术后1周拆线；注意切口是否有出血、裂开，避免感染及窦道形成。

2 治疗结果

本组患者术后排便均通畅，无排便不尽感，排便时间明显缩短，为2～8 min，日排便初为1～3次，渐为1～2次，仅1例骶尾部坠胀感消失不甚明显，经服中药后改善；排粪造影无“阁架征”。随访半年～1年半，无便秘发生，未发现后遗症及并发症，疗效满意。本组15例，痊愈14例，显效1例。

3 讨论

耻骨直肠肌是肛直环重要组成部分，在正常情况下，耻骨直肠肌在直肠膨胀刺激肠壁和耻骨直肠肌压力感受器，引起内外括约肌及耻骨直肠肌松驰，开始排便活动。而耻骨直肠肌综合征由于感染等原因使耻骨直肠肌瘢痕化、肌纤维肥大，导致该肌失去舒缩能力，排便时不能松驰，且反常收缩，造成出口梗阻而便秘。

耻骨直肠肌综合征是肛肠科难治疾病之一，确切病因尚不清楚，大量资料显示可能与先天异常及后天局部炎症刺激，滥用泻药，摒便，产伤，盆底手术等有关。炎症刺激增加了耻骨直肠肌静息张力，缩小肛直角，同时拉长了肛管，增大排便难度；摒便时肠内压过度作用于耻骨直肠肌向直肠内突出的部分，造成反常收缩；局部结缔组织增生，纤维化，瘢痕化，致弹性降低，舒缩功能下降，肛管紧缩狭窄，导致永久性痉挛性肥厚，而造成排便困难；长期使用泻药或灌肠损害神经功能。终致保守治疗无效，需手术治疗。采用后方横切口更利于切除排便时不迟缓的部分耻骨直肠肌，缩短肛管长度，扩大肛直角，缝合时两断端掩埋、相距固定，既彻底杜绝了断端粘连，又防止过度回缩，同时具有缝扎止血作用，达耻骨直肠肌松懈目的又防肛门失禁。本术式简便明了，治疗彻底，疗效满意。

注意事项：在分离耻骨直肠肌后部时，术者左手示指入直肠内引导，以免损伤直肠壁；切除耻骨直肠肌束不少于1.5 c m～2.0 c m；术中严密止血，缝合可靠，缝合时两断端掩埋、相距固定；引流通畅；同时处理其它梗阻因素；防止并发症形成；配合心理疏导。