中医辨治慢性咳嗽体会

张传名

（江苏省扬州市中医医院，江苏 扬州225002）

咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽≥8周［1］。临床上通常将以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。从西医角度来看，慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃－食管反流性咳嗽（GERC）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）等，这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%［2］。慢性咳嗽，属中医“咳嗽”范畴。中医认为咳嗽的病因，一是外感六淫之邪，如《河间六书·咳嗽》云：“寒、暑、燥、湿、风、火、六气，皆令人咳嗽”；二是其他脏腑的功能失于调节均可引起肺气不清，失于宣肃，肺气上逆而作咳，正如《素问·咳论》所云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《景岳全书·咳嗽》云：“咳证虽多，无非肺病”，指出咳则伤肺，咳嗽不止于肺，亦不离于肺也。因慢性咳嗽迁延日久，常规治疗往往效果不佳，给患者的身心健康带来诸多不利影响。临床上，由于慢性咳嗽的病因不同、病程长短和临床表现各不相同，须悉心辨治，充分发挥中医优势，方能获得良效。笔者现将临床辨证治疗该病的体会介绍如下。

1 辨病与辨证结合

1.1 咳嗽变异型哮喘（CVA） 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是该病患者主要或唯一的临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性检查为阳性，临床表现为刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽比较常见，冷空气、灰尘及油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽，其诊断主要依靠肺功能检查、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或PEF日间变异率＞20%，支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽可缓解。临床辨治，本病多为风痰为患，治疗当以祛风化痰、宣肺降逆以止咳。方用定喘汤加减，药用：白果、炙麻黄、苏子、杏仁、款冬花、射干、蜈蚣、荆芥、防风、蝉蜕、生甘草等。

1.2 胃－食管反流性咳嗽（GERC） 是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为主要临床表现者，伴发症状有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。该病咳嗽以白天为主，大多干咳或咳少量白色黏痰，或有明显的与进食相关的咳嗽，抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解等表现。临床辨治，本病与肝、胃相关，为肝胃不和、肺胃同病之证。治宜辛开苦降，疏肝和胃，肃肺止咳。方选黄连化痰丸加味，药用黄连、法夏、吴茱萸、桃仁、陈皮、香附，桑白皮、杏仁、乌贼骨、贝母、炙枇杷叶、生甘草等。

1.3 鼻后滴流综合征（PNDs） 是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。临床表现除了咳嗽、咳痰外，还伴有咽喉部滴流感，口咽黏液附着，频繁清喉，咽痒不适，或鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等。患者往往伴有季节性或常年性过敏性鼻炎及鼻窦炎等病史。临床辨治，本病是风热挟痰浊上壅清道，肺窍不利。治宜清肺化浊，通窍止咳。方选麻杏石甘汤、芎芷石膏汤、辛荑散等方化裁治之。药用炙麻黄、生石膏、杏仁、白前、贝母、白芷、川芎、牛蒡子、辛荑花、桔梗、生甘草等。

1.4 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 临床上表现为慢性干咳或晨咳，多为刺激性干咳，可有少许黏痰，实验室检查痰嗜酸粒细胞增高，口服或吸入糖皮质激素治疗有效。临床辨治，本病多为阴虚肺燥之证，治疗要采用养阴润肺止咳法，方选沙参麦冬汤化裁，药用南沙参、北沙参、麦冬、生扁豆、玉竹、天花粉、半夏、桑叶、炙枇杷叶、杏仁、五味子、蝉蜕、甘草等治之。

2 注重顾护肺阴

肺主气，司呼吸，上连通于气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，居于高位，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，肺为“娇脏”，不耐寒热，易为外邪侵袭。外邪袭肺，化热伤津，或因燥热犯肺为病，病则宣肃失常，肺气上逆，发为咳嗽。《景岳全书》云：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”外感热邪、燥邪均易损伤肺阴，肺阴不足，多致使咳嗽迁延或久治不愈而成为慢性咳嗽。咳嗽日久，其必更伤肺之气阴。其次肝与肺以经络相连，肝经循行，肝气升发，肺气肃降，升发与宣降互相制约，互相协调，则人体气机正常，若久病肝气郁结，肝火旺盛，肝火上炎，亦易伤肺之气阴；再次肺喜润恶燥，肾主藏精，为一身之真阴真阳之本，若肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎，也可灼伤肺阴，致清肃失常、肺气上逆，咳嗽久治难愈。肺之气阴不足时症状常见：咳嗽日久，咳痰量少，甚至干咳，咽喉发痒，痒则引咳，或痰中带血，口干舌燥，舌质红，苔薄，脉细数。所以治疗慢性咳嗽时要注意顾护肺阴，不可伤及肺阴。若肺阴不足，要以滋阴润肺，止咳化痰为法。方选沙参麦冬汤或养阴清肺汤加减，药用南沙参、北沙参、党参、玄参、麦冬、天花粉、乌梅、川贝母、海蛤壳、炙枇杷叶、杏仁、五味子等。若阴虚肺热，痰中带血者，可酌加生地、当归、百合、白茅根等。

［1］钟南山 .咳嗽的诊断与治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，11（28）：737～744.

［2］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 .咳嗽的诊断与治疗指南（草案）［J］.诊断学理论与实践，2006，5（2）：187～192.