中医药治疗两种途径感染HIV/AIDS患者临床研究进展*

蔡 怡, 指 导： 周 青

(1.云南省中医中药研究院, 云南 昆明 650223；2.云南中医学院, 云南 昆明 650500)

艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome,AIDS),是由人类感染免疫缺陷病毒(HIV)引起的难治性重大传染病。一旦感染了HIV,将导致CD4+细胞的大量死亡和功能丧失,继而使机体出现慢性进行性的免疫功能缺陷,终因并发机会性感染和肿瘤致死。主要传播途经为血液传播、性传播和母婴传播。其核心是通过性传播和血液传播。性传播及静脉吸毒传播是我省艾滋病最主要的传播途径，云南省于1989年首次在静脉吸毒人群中检出HIV感染者[1]，至1999年静脉吸毒者HIV感染率全省平均27.8%，并在卖淫人群、男性性病患者、孕产妇、献血人员中检出不同比例的HIV感染者[2]。有研究表明[3]在综合性医院的不同科室发现的HIV感染者及AIDS患者，其传播途径主要也是静脉吸毒及性传播，分别占47.37%和36.85%。

1 中医药对2种途径感染HIV/AIDS患者的研究进展

目前中医药在对2种途径感染HIV/AIDS患者的认识和临床研究方面已取得了一定进展，主要表现在以下几个方面：

1.1 对病因病机的认识 艾滋病是一种新发的传染病,中医历代文献中虽无艾滋病病名,但根据本病的发病过程与临床症状,与中医的某些病证、基本理论在认识上有相似之处。如《素问》指出:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”多数人认为艾滋病应属于“瘟疫”、“疫病”、“伏气温病”、“虚劳”等范畴[4]。针对不同感染途经致病的病因病机各医家有不同见解，屈冰[5]认为艾滋病是因邪毒内侵,经血液、房室劳伤或胎生而侵入体内,伏于募原,侵蚀脏腑及气血津液,渐至脏腑虚损,气血阴阳失衡,临床可表现为脾胃虚弱、肺卫不固、肾阴阳两虚及痰湿、瘀血为患,发病与传变符合伏邪发病的特征与规律。杨凤珍等[6]认为艾滋病以肾虚为本,疫毒为标,因正虚邪盛、五脏气血阴阳耗伤,终至元阴元阳损伤,诸脏精气耗竭而死。李发枝等[7]认为艾滋病“疫毒”是通过血液、性接触或母婴传播侵入人体，以首先损害脾脏，导致脾气亏虚，进而致五脏气血阴阳俱虚为主要病机的特殊“疫毒”，与传统意义上的“疫毒”在性质上是不同的。刘学伟等[8]认为艾滋病病因应当为疫毒病邪,毒邪自精窍、皮肤而入,伏于三焦膜原或伏于营分血络,内合于营,一致卫气营血病理改变及三焦脏腑功能逆乱,二致五脏气血阴阳虚衰、三焦命门元气耗竭,三致五脏元气虚损,进一步导致各种毒邪侵犯与留恋,应该说在艾滋病发生发展的过程中,始终贯串着正虚邪实的动态病理变化。

1.2 中医治疗2种途径感染HIV/AIDS患者的研究进展 西医的抗病毒疗法(Highly ActiveAnti Retroviral Therapy,HAART)虽有一定程度的杀灭HIV的作用,但由于HIV靶作用于人体的免疫细胞CD4+,在对抗HIV作用的同时,CD4+细胞也遭到抑制甚至死亡,人体的免疫能力反而被削弱。久而久之会引起机体受损,正邪俱衰。目前HAART疗法的副作用和耐药性问题仍存在,停药后的反跳现象显示患者仍未治愈[9]。

李勇[10]等对不同传播途经感染的HIV/AIDS患者的临床表现及中药干预效果研究表明，不同传播途径导致的HIV/AIDS患者,在CD4+细胞相同的情况下,症状体征和KPS评分会有差异;对于不同传播途径导致的HIV/AIDS患者,应用中药都可能起到治疗效果;不同传播途径的HIV/AIDS患者其预后是否有差异,有待于研究。在中医药治疗艾滋病方面,许多专家认为重在治虚,并时时顾护HIV感染者的正气,切忌滥用清热解毒之品,而且临床上应用活血化瘀治法效果不佳[11]。李崇忠[12]提出了“虚痨说”与“肾虚淫邪说”,同时根据《内经》“精气夺则虚”的理论,及“虚者补之”、“损者益之”作指导,确立了“脾”、“肾”在整个治疗过程中的地位与作用。在对艾滋病的研究上,过去大量资金和人力是用于HIV方面,近年来已把研究重点转向免疫系统[13]。国内不少研究工作者也认为:中医的优势在整体,在免疫,研究重点应该定位在免疫上[14]。目前已发现不少单味中草药、复方以及针灸等特色疗法,不仅能调节艾滋患者免疫功能,改善症状,还能减除抗病毒药的毒副作用,控制机会性感染,提高生存质量,延长存活期。

赵晓梅等[15]于1989～1994年在坦桑尼亚收治近千例HIV感染者，选取490例进行辨证分型：早期属肺气虚334例，中期属肺脾气阴两虚128例，晚期属脾肾气虚28例。方路等[16]对云南省180例HIV/AIDS患者的中医症状及证候进行调查，得出证候总体分布规律：多见虚实夹杂的证候，180例中气阴两虚116例(57.22%)，邪毒炽盛18例(10%)，邪毒内蕴24例(13.33%)，肝肾不足8例(4.44%)，肝脾肾俱虚12例(13.88%)；另有2例为无症状感染者。胡建华等[17]对北京佑安医院100例艾滋病患者进行中医辨证分型研究，结果为：气血两虚24例，气阴两虚25例，气虚血瘀17例，肝郁气滞10例，肺脾两虚1例，脾肾两虚4例，肾阴亏虚1例，肝经风火3例，湿热内蕴8例，痰气郁结1例，脾虚湿盛3例，肝郁脾虚2例，阴虚火旺1例。丘红等[18]对河南省274例HIV/AIDS患者进行中医证候流行病学调查，总结出现的证候达29种，发生率较高的依次为脾肺气虚、风热蕴络、湿热内蕴、肝肾阴虚、气阴两虚等。很多患者不只出现1种证候，病变主要涉及肺脾肾三脏，该调查以肺脾为多，肺脾亏虚的表现较突出，其次为肝肾亏虚。由上面数篇文献的辨证分型及其分布频率来看，不同时期、地区的艾滋病中医证候流行病学的调查结果均存在很大的随机性，均有不同程度的差异，部分证型是一致的，但分布频率差别却比较大。黄剑雄等[19]认为出现这样的差异，一方面可能是因为不同研究的被调查者(患者群体)存在如下情况：1、不同感染途径的患者群证候分布可能有差异，如静脉吸毒感染HIV与输血感染HIV的患者群总体证候特点可能有一定程度的差异：2、不同研究的患者群所处的气候、地区、家庭、社会等复杂的外在环境影响因素差异较大；3、不同研究所调查的病例数的差别也较大，一般来说，流行病学调查的病例数越多，越能减少偏倚，较好地反映实际情况；4、不同研究的患者群体总体病情轻、重的分布差异较大；5、由于艾滋病期患者免疫力低下，各种机会性感染层出不穷，症状多而复杂，证候规范化有很大的难度。并且由于病情不断变化，不容易提炼出艾滋病常见证候(证型)。

中医专家经过20多年的临床探索,总结出艾滋病的中医辨证分型共计30余种,一般可归为3类:第一类是在现代医学对艾滋病病期划分的基础上再进行各阶段的中医辨证分型论治,即先分期再分型;第二类是直接以中医的辨证分型来指导艾滋病的临床治疗;第三类,以辨证为主,结合辨病分期[20]。杨凤珍等[6]对艾滋病进行分期辨证论治:急性期,治以清解透热、凉血解毒,以柴葛解肌汤合升降散加减。无症状HIV感染期,治以益气培元、解毒逐邪,以保元汤合升降散、达原饮加减。艾滋病期,分正虚与邪实,正虚包括:(1)脾肾阳虚,治以温阳固脱、健脾泻肝,以四神丸合补中益气汤、痛泻要方加减;(2)肾阴亏虚,治以补阴填精,以大补阴丸合左归丸加减;(3)阴阳两虚治以补肾填精、育阴壮阳,以补元饮(自拟方)加味。邪实包括(1)秽浊内蕴、心脾积热,治以清泻心脾、去腐化浊,以泻黄散合左金丸加减;(2)热毒炽盛、痰蒙清窍,治以清热解毒、凉营熄风、化痰开窍、佐以扶正,以羚羊钩藤汤加减;(3)邪毒阻络、气虚血瘀,治以清热解毒、凉血消瘀、佐以扶正,以消瘤饮加减。

2 影响两种途径感染HIV/AIDS患者疾病进展的相关研究

张言敏等综述资料认为感染者的年龄、性别、体重指数、贫血、免疫功能状态、病毒载量、抗病毒治疗等因素都会对疾病进展产生影响[21]。有研究显示，不同传播途径发展为AIDS的时间有所不同,MSM平均9 a，经血传播平均9.6 a，异性性传播平均10.3 a，静脉注射吸毒(IDU)传播平均超过11 a[22]。表明不同的感染途径对疾病自然病程也会产生影响。根据文献报道，经静脉吸毒HIV感染者存活时间长于其他传播途径感染的患者，也即静脉吸毒HIV感染者病程进展在几种传播途径中最慢，而性传播HIV感染者病程进展稍快。笔者在临床治疗观察中也发现，经静脉吸毒HIV感染者临床症状多样、复杂多变，但CD4+细胞计数较为稳定，而性传播HIV感染者临床症状不明显，但CD4+细胞计数下降较静脉吸毒者快。经中医治疗后感染者临床症状如乏力、纳呆、发热、体重减轻、自汗、盗汗等均有不同程度缓解，且坚持接受中医治疗的患者CD4+细胞计数能维持稳定。在治疗过程中笔者还发现，有部分静脉吸毒HIV感染者在CD4+细胞计数水平较高(>350/mm3)时即出现发病期相关症状或突然死亡；然而也有多数性传播HIV感染者在CD4+细胞计数水平偏低(<350/mm3甚至<200/mm3)时仍未出现明显临床症状，且能维持1 a甚至更长时间。

现代医学对病程进展也展开了广泛而深入的研究，提出了预示疾病进程的多项指标，如CD8+CD38+、CD4+CD25+Foxp3+(Treg)细胞、CD4+CD45RA+、CD4+CD45RO+T淋巴细胞、CD4+细胞趋化因子受体CCR5表达水平等，对与病程进展相关的机制进行了一定的研究。除了静脉吸毒感染外，性传播感染途径首先在黏膜局部的靶细胞中建立初步的增殖，然后再向全身有关系统(淋巴结、胸腺、脾脏等)蔓延，而建立局部感染主要针对表达CD4+细胞分子和趋化素受体CCR之一的细胞(包括T细胞、巨噬细胞，甚至树突状细胞)。它们都是HIV的靶细胞。病毒与CD4+细胞分子和CCR5等趋化素受体结合本身就是对靶细胞的信号刺激，并构成对免疫系统的激活。随后病毒在这些细胞内进行增殖复制，导致了外周血中CD4+细胞数目的迅速下降，同时也改变了T细胞，包括CD T细胞和CDs T细胞在外周血和淋巴器官之间的运动平衡，从而疾病出现不同进展表现[23]。

3 中医药治疗两种途径感染HIV/AIDS患者的优势

中医治病强调以人为本，整体调节,辨证论治。其主要针对艾滋病患者，而不是单纯的艾滋病毒。其特点是毒性小，作用持久，中草药经过合理配伍，可多靶位作用于人体不同部位，调动机体各种积极性，不但增强人体正气，还能改善症状，稳定和提高免疫力[24]，尽快促进免疫功能重建，削弱HIV毒性，推迟发病，使感染者长期带毒生存，提高生存质量，减少机会性感染的发生率，达到扶助正气和抑制病毒的双向调节目的。中医药治疗艾滋病对抗病毒西药还有减毒增效的作用。针对HIV感染的不同阶段，治疗的重点也不同，采用中西医分期辨证治疗的关键能抓住疾病治疗的最佳时机，更有效的治疗艾滋病。中医治疗艾滋病原则是越早越好，早期无症状，重在保护患者的免疫功能，减轻其被HIV破坏的程度，延长不发病的时间。中期患者中西医结合治疗，西药抑制HIV，中药减毒增效，增加患者对抗病毒药的耐受性和服药依从性，同时中药有很好的对抗机会性感染的作用。晚期以中药扶正减轻症状，可延长患者生命。分型分期辨证治疗艾滋病和艾滋病复杂多变的临床特点有关，对两种途经HIV感染的患者采用不同中医辨证治疗方案能发挥中医药辨证论治的特色优势，也是符合云南省艾滋病疫情需求的。

4 结论

经过大量文献调查，以往对中医药治疗HIV感染者的研究过于强调其对免疫功能的提高作用，对不同感染途径的疗效没有严格区分，对影响疾病进展的因素考虑不足，导致对中医药治疗艾滋病的疗效分析不够准确。目前少有文献对不同途经感染的HIV/AIDS患者的临床疗效及其差异性有报到，观察中医药对不同感染途径HIV感染者疗效差异，为进一步形成不同途径HIV/AIDS患者的中医治疗方案提供依据是非常重要的。

中医药是一个伟大的宝库,应广开思路,多方探索,深入挖掘,充分发挥中医、中药的优势和巨大潜力,力求在中医药治疗AIDS领域取得突破性进展。在减少患者痛苦、提高生存质量、延长患者生命和遏制其发展蔓延的同时,加快中医药走向世界的步伐。

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