恶性梗阻性黄疸术前胆管引流研究现状及展望

王永森(综述)，刘会春(审校)

(蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科，安徽蚌埠233004)

恶性梗阻性黄疸是指因肝胆胰恶性肿瘤生长浸润或其他器官恶性肿瘤的转移、压迫、浸润导致肝内外胆管梗阻所引起的一种临床征象。这类患者就诊时多已属晚期，仅少数可接受根治手术，且手术并症和术后病死率较高［1］。恶性梗阻性黄疸患者由于术前血中胆红素水平升高可造成胆管感染，脏器功能受损，内环境紊乱［2］，凝血功能异常，免疫系统损伤［3-4］，肠道菌群位移，内毒素血症等，使患者对手术的耐受力降低，术后并发症的发生率和病死率增高［5］。引起诸多症状的主要因素还是高胆红素血症。对于恶性梗阻性黄疸术前是否需要行胆管引流降低血胆红素浓度已经争论了很长时间，至今仍在持续［6-11］。

1 减黄的观念变化

早在1935年，Whipple等报道分期手术治疗壶腹周围癌的经验，一期行胆囊胃吻合术以改善肝功能，4周后行肿瘤根治切除术。这是有明确意义的最早术前减黄治疗。Maki等在1966年提出梗阻性黄疸患者应在接受根治性手术前先行胆管外引流术，以改善一般状态，提高患者对手术的耐受性。在后来这样的观点得到大多数人的认可，认为术前减黄可通过改善患者的机体耐受力而减少术后并发症的发生。然而，20世纪80年代中期一些研究认为，术前减黄并不能降低手术并发症的发生，也不能降低手术病死率［12］，因此人们对术前减黄的必要性提出了质疑［13］。另外，在实际工作中知道减黄术本身可以导致胆汁丢失进而扰乱内环境。但是，Su等［14］仍然推荐胆红素＞171 μmol/L的患者减黄，以降低手术的风险性。20世纪90年代我国有学者认为，在施行复杂的肝胰十二指肠切除前用经皮肝胆管穿刺置管引流术(percutane-ous transhepatic cholangiographic drainage，PTCD)者术后30 d内病死率比术前未用PTCD者有明显下降［15］。沈魁等［16］在1991年报道了124例恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术的经验，术前减黄组72例，胆红素从222.3 μmol/L降到102.6 μmol/L后手术;不减黄组52例，平均血胆红素为119.7 μmo1/L。两组手术合并症及手术病死率无明显差异。该作者认为减黄或不减黄间之所以无显著性差异，正是因为采用了减黄技术使原本很严重的黄疸明显减轻，才使原来的高胆红素血症改善后的并发症与胆红素水平较低的未减黄组的并发症及病死率相近。近年来关于术前减黄的争论仍然广泛存在。有学者对重症黄疸患者是否必须行术前减黄做了大量临床研究，发现术前减黄不但没有减少胰十二指肠切除手术的危险性，反而可能会增加术后并发症的发生，增加了住院时间及治疗费用［8］。因此认为，术前减黄对胰十二指肠切除术治疗恶性低位胆管梗阻的作用不大。现在国外对于恶性梗阻性黄疸的患者只作选择性的术前引流减黄以保证手术的安全性［9，17］。曹乐平等［18］认为对黄疸重的患者不能贸然手术，必须在有效地减黄后待机体功能、内环境恢复，尤其是肝功能恢复后手术，可以有效避免并发症的发生，在实际工作中取得良好效果。窦科峰等［19］研究认为，大多数患者不需要术前减黄，但对于黄疸较重、一般情况较差者，术前减黄也是必要的。在实际工作中正是因为有减黄措施，才使更多的肿瘤患者得到了有效的根治性切除［20］。因此，恶性梗阻性黄疸的术前减黄具有特殊意义，一味否定术前减黄的作用是不恰当的。

2 术前减黄面临的实际问题

2.1 高位梗阻和低位梗阻的区别对待 目前，在实际工作中高位胆管梗阻患者大多很快能得到确诊，并可较快地接受手术治疗，因此众多学者认为，高位胆管梗阻的患者应尽量首选手术治疗，不主张常规术前减黄。但是，实际工作中遇到需要行胆管癌扩大根治术的患者，则应综合考虑，慎重决定是否行减黄术。另外，难以耐受的患者，则可考虑行姑息性减黄治疗，长期置管、内支架治疗等［21］。肝门胆管癌行根治手术时如果合并广泛的肝切除术(如左肝叶、右肝二段切除和尾状叶切除)时，其术前减黄的作用更有意义，有学者认为肝门部胆管癌进行术前减黄后即使牺牲肝动脉也不至于引起肝功能衰竭［22-23］。

恶性低位胆管梗阻的高龄患者如果血清总胆红素水平达到150 μmol/L以上，并满足以下条件之一的有必要进行术前减黄:①既往有长期慢性肝病史，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎或者肝硬化;②肝脏酶谱显著升高，白蛋白及前白蛋白明显降低;③凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度明显降低;④难以控制的梗阻性胆管炎;⑤肾功能受损;⑥合并其他疾病或者其他原因导致等待手术时间较长者［24］。

2.2 术前减黄的方法与并发症 目前，术前减黄的方法有PTCD、内镜下逆行胆管内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)和鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。众多学者反对术前减黄的一个重要原因是术前减黄术本身带来的并发症和风险，以及减黄术会耽误肿瘤的治疗机会，导致肿瘤扩散等［25］。Sewnath等［26］报道，只有有效减少胆管引流技术所带来的并发症，术前减黄才会对患者有利，提高减黄技术极为重要。若能最大幅度减少术前减黄术的并发症，术前减黄术将会更加实用。现在PTCD套针经过改良结合B超引导已经是一项很成熟的技术，且操作更加便捷［1］。另外，众多学者认为术前外引流减黄使胆汁大量丢失导致机体功能紊乱，增加并发症和病死率。胆汁回输联合肠内营养能更快地改善恶性梗阻性黄疸患者减黄治疗后的营养状况，促进肝功能的恢复，减轻炎性反应，增强免疫力，降低并发症的发生，减少治疗费用［27］。ERBD可以恢复肝肠循环，改善肠道的吸收消化功能，减少体液丢失，效果类似胆汁回输。但是，不少文献分别从操作并发症、操作后胆管菌群变化、胆管及肝门部炎症的发生等方面进行研究后认为PTCD优于ERBD［28］，其可降低术后并发症的发生率。胆管内支架如果在PTCD成功后立即置入的话，就会有部分胆汁下行入肠道，减少胆汁的丢失。当然，在实际工作中运用这种方法可能会出现放置支架难度增大，水肿消退后支架移位等。此种方法的利弊有待进一步研究。

2.3 术前减黄时间和减黄后的手术时机选择

Sewnath等［29］的荟萃分析认为，恶性梗阻性黄疸的患者术前减黄最少要4～6周，受损的肝功能才能完全恢复。陈东等［30］将恶性梗阻性黄疸患者分减黄组和未减黄组并进行研究发现，PTCD并未能提高根治性切除率，两组术后合并症及单个并发症发生率差异均无统计学意义，多变量分析显示PTCD对术后合并症以及病死率的发生均无影响。并认为减黄组并未达到预期目的，其原因是术前减黄时间较短(平均9 d)，减黄后总胆红素仍高达(214±125)μmol/L，说明减黄治疗不彻底。

关于减黄后手术时机的选择，田伏洲等［31］根据工作实践中的研究得出减黄指标经验性公式:减黄指标=年龄(岁)×3+总胆红素(μmol/L)＞450 μmol/L的患者进行术前减黄，并且减黄后只要连续2周血清总胆红素平均每周递减30%以上即可安排手术，这样既可防止等待时间太久而造成肿瘤不断增大，又可防止长期带管给患者带来的不便及导管故障的发生，且不至于因减黄不充分而影响治疗效果。

3 对于术前减黄研究的几点看法

3.1 减黄指标 对于什么指标下需要减黄，最经典的指标是血胆红素浓度。有学者认为，胆红素＞171 μmol/L的患者可行术前减黄［14］;黄志强等［32］认为减黄的指标是患者需要施行广泛肝切除或不适合早期手术而且总胆红素＞400 μmol/L时。田伏洲等［31，33］的经验减黄指标=年龄(岁)×3+总胆红素(μmol/L)由当初的＞380 μmol/L到现在的＞450 μmol/L，涉及的都是年龄和胆红素两个方面，且年龄的权重较大。恶性梗阻性黄疸患者机体发生了一系列的变化。单凭胆红素及年龄为指标确定减黄与否显然是不够全面的。应该根据患者的全身因素，如年龄、营养状况、重要脏器功能、肿瘤位置、肿瘤分期及大血管受累情况等综合评估减黄标准［34］。梗阻性黄疸患者的免疫力有明显变化，尤其是细胞免疫力减退［4］。最近有学者发现，术前胆管引流恶性阻塞性黄疽能够明显改善患者的肿瘤坏死因子α水平，肿瘤坏死因子α是恶性阻塞性黄疸患者免疫、炎症的敏感因子，值得临床关注［35］。相信进一步研究可以发现更全面、更具代表性的指标。

3.2 今后术前减黄研究应注意的问题 ①查阅大量国内外文献，以往研究绝大多数都是回顾性分析，很少有前瞻性研究。②既往研究大多是单中心的研究，很少是多中心的合作的大样本研究。③既往论文在病例选择、分组、双盲对照等方面存在缺陷［27］。如Swenath等［26］进行的3000例肝门部胆管癌患者研究中仅有少部分做了肝叶切除术，剩下的大部分患者仅进行了减黄。由此组样本得出减黄会增加并发症的结论显然是不准确的。④既往的文献大多是以术前减黄对手术的并发症、病死率作为评价指标，最重要的是众多文献所说的并发症不是含糊不清，就是尺度不一。临床需要更多的评价指标，更加明确的和统一的评价标准。同时，期待有多中心合作、大样本的前瞻性研究，在术前减黄争论解决前先有个合理、全面的评价尺度，最终圆满地解决术前减黄的争论。

［1］ 刘会春.恶性梗阻性黄疸的姑息性减黄术［J］.肝胆外科杂志，2009，17(3):166-168.

［2］ Aly EA，Johnson CD.Preoperative biliary drainage before resection in obstructive jaundice［J］.Dig Surg，2001，18(2):84-89.

［3］ Santos JS，Junior WS，Modena JL，et al.Effect of preoperative endoscopic;decompression on malignant biliary obstruction and postoperative infection［J］.Hepatogastroenterology，2005，52(61):45-47.

［4］ 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学［M］.2版.北京:人民军医出版社，2005:63-64.

［5］ 朱明德，力驰华.梗阻性黄疸对心脏的损害及机制［J］.中华肝胆外科杂志，2006，12(1):66-67.

［6］ Koivukangas V，Oikarinen A，Risteli J，et al.Effect of jaundice and its resolution on wound reep ithelization，skin collagen synthesis，and serum collagen propeptide levels in patients with neoplastic pancreaticobiliary obstruction［J］.J Surg Res，2005，124(2):237-243.

［7］ Dixon JM，Armstrong CP，Duffy SW，et al.Upper gastrointestinal bleeding.A significant complication after surgery for relief of obstructive jaundice［J］.Ann Surg，1984，199(3):271-275.

［8］ Jagannath P，Dhir V，Shrikhands S，et al.Effect of preoperative biliary stenting on imediate outcome after pancreatic oduodenectomy［J］.Br J Surg，2005，92(3):356-361.

［9］ Seyama Y，Makuuchi M.Current surgical treatment for bile duct cancer［J］.World J Gastroenterol，2007，13(10):1505-1515.

［10］ Qian XJ，Zhai RY，Dai DK，et al.Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic biliary drainage with local tumor treatment［J］.World J Gastroenterol，2006，12: 331-335.

［11］ 全志伟，王忠裕，何振平，等.恶性梗阻性黄疸术前减黄的利弊及合理选择［J］.中国实用外科杂志，2007，27(10):776-783.

［12］ Piit HA，Gomes AS，Lois JF.Does preoperative percutaneous biliary drainage reduce operative risk or increase hospital cost［J］.Ann Surg，1985，201(5):545-553.

［13］ Karsten TM，Allema JH，Reinder M，et al.Preoperative biliary drainage colonisation of bile and postoperative complication in patients with tumors of the pancreatic head:a retrospective analysis of 241 consecutive patients［J］.Eur J Surg，1996，162(11):881-888.

［14］ Su CH，Tasy SH，Wu CC，et al.Factors influencing postoperative morbidity morlity，and survival after resecton for hilar cholangiocarinoma［J］.Ann Surg，1996，223(4):384-394.

［15］ 黄志强.提高肝门部胆管癌手术治疗效果的措施［J］.中国实用外科杂志，1998，18(6):325-326.

［16］ 沈魁，田雨霖，慈福承，等.恶性梗阻性黄疽的术前减黄的利弊与方法［J］.中华外科杂志，1991，29(1):56-58.

［17］ Mansfield SD，Barakat O，Charnley RM，et al.Management of hilar cholangiocarcinoma in the North of England:patholagy，treatment，and outcome［J］.World，Gastroenterol，2005，11(48):7625-7630.

［18］ 曹乐平，张京平.恶性梗阻性黄疽的术式选择［J］.实用临床医药杂志，2010，14(1):87-88.

［19］ 窦科峰，上官建营.恶性肿瘤梗阻性黄疸的治疗策略［J］.腹部外科，2009，22(6):324-326.

［20］ 周磊，刘会春，李宗狂.改良经皮经肝胆汁引流术在治疗116例恶性梗阻性黄疸中的应用［J］.蚌埠医学院学报，2009，34 (12):1075-1077.

［21］ 何晓东，康维明.恶性梗阻性黄疽的术前减黄与Ⅱ期手术［J］.中国医刊，2002，37(12):14-16.

［22］ 张斌，罗蒙，孙勇伟，等.肝门胆管癌44例治疗分析［J］.肝胆外科杂志，2007，15(4):278-280.

［23］ 龙东辉，娄思源.手术治疗肝门部胆管癌42例临床分析［J］.实用临床医学，2010，11(8):58-59.

［24］ 徐新保，张辉，肖梅，等.术前减黄对70岁以上高龄低位胆道恶性梗阻性黄疽患者胰十二指肠切除术疗效的影响［J］.空军总医院学报，2010，26(1):20-21，37.

［25］ 王海东，郑进方，邢贻雷，等.肝门部胆管癌手术治疗:附64例报告［J］.中国普通外科杂志，2007，16(2):158-160.

［26］ Sewnath ME，Karsten TM，Prins MH，et al.A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumor causing obstructive jaundiced［J］.Ann Surg，2002，236(1):17-27.

［27］ 赵加应，蔡元坤，程志俭，等.胆汁回输联合肠内营养在恶性梗阻性黄疸患者减黄治疗中的应用［J］.中国临床医学，2007，14 (6):817-819.

［28］ 徐晨，夏金堂，徐波，等.恶性梗阻性黄疸术前减黄利弊的系统评价［J/CD］.中华普通外科学文献:电子版，2011，5(1): 68-74.

［29］ Sewnath ME，Birjmohun RS，Raus EA，et al.The effect of preoperative biliay drainiage on postoperative complicntions after pancreaticoduodenectomy［J］.Am Coll Surg，2001，192(6):726-734.

［30］ 陈东，彭宝岗，李绍强，等.肝门部胆管癌术前减黄临床价值［J］.中国实用外科杂志，2007，27(10):805-808.

［31］ 田伏洲，石力，汤礼军，等.对恶性梗阻性黄疸术前减黄指标的再认识(附28例临床分析)［J］.中国现代普通外科进展，2010，13(1):1-4.

［32］ 黄志强.肝门部胆管癌外科治疗面临的问题与出路［J］.中华实验外科杂志，2004，21(7):773-775.

［33］ 田伏洲，石力，汤礼军，等.胰头癌术前减黄指征的前瞻性研究［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1614-1616.

［34］ 刁同进，朱敏，蔡宏剑，等.壶腹周围癌早期诊断与外科处理(附195例报道)［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17(9): 944-950.

［35］ 邹远航，马涛，贾乾斌，等.术前胆道引流对恶性阻塞性黄疸患者免疫、炎症状况的影响［J］.中国医药导报，2011，8(8): 51-52.