低分子肝素在预防大隐静脉曲张术后患肢深静脉血栓形成中的作用

董春锋，王苏杭

(北京市顺义区医院1血管外科，2肾内科，北京101300)

下肢静脉曲张是血管外科常见病、多发病，临床上多以大隐静脉高位结扎+剥脱术治疗，手术效果理想。但术后患肢深静脉血栓形成是严重并发症，使得手术不仅达不到理想的效果，反而出现严重后果，降低患者的生活质量，影响劳动能力，严重者还有肺动脉栓塞甚至危及生命的风险。因此，有效地预防大隐静脉曲张术后患肢深静脉血栓形成是术后治疗的重点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年3月至2012年3月我院收治的下肢单纯大隐静脉曲张患者400例，其中男224例，女176例，平均年龄50.7岁，根据国际静脉联盟分级标准，所有患者病变在 C2～6级，均经Trendelenburg试验、Perthes试验、Pratt试验及下肢静脉多普勒检查或下肢静脉造影检查明确诊断为单纯大隐静脉曲张。下肢深静脉通畅，无血栓，无深静脉瓣膜功能不全。上述患者中术后应用低分子肝素患者200例为观察组，其中男118例，女82例，平均年龄51.2岁;术后未应用低分子肝素患者200例为对照组，其中男106例，女94例，平均年龄48.6岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 所有患者均采用大隐静脉高位结扎、剥脱术:硬膜外麻醉腹股沟韧带下斜行切口长约3 cm，分离皮下组织，显露大隐静脉及属支，结扎大隐静脉全部属支，距股静脉入口约0.5 cm处离断并结扎大隐静脉主干，顺行剥脱大隐静脉，弹力绷带压迫、包扎。所有患者术后抗生素治疗24 h，不予止血药物。术后6 h麻醉作用消失后即嘱患者下床活动，6 h内家属协助患肢床上活动。

1.2.2 低分子肝素的应用 观察组患者术后24 h给予低分子肝素钙抗凝治疗，剂量1000 U/kg，1次/ 12 h，皮下注射，术后应用低分子肝素钙抗凝治疗7 d。术后第3天、第7天伤口换药，观察伤口有无皮下血肿;患肢弹力绷带加压包扎2周，手术伤口12 d拆线，弹力袜治疗半年。术后拆线时对患肢静脉进行彩超检查，了解静脉系统有无血栓形成。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后发生患肢深静脉血栓形成1例，对照组5例，两组术后患肢深静脉血栓形成的发生率比较差异有统计学意义(χ2=3.86，P＜0.05);观察组术后发生患肢皮下血肿12例，对照组为14例，差异无统计学意义(χ2=0.165，P＞0.05)。

3 讨论

大隐静脉曲张是常见的周围血管疾病，主要表现为下肢条索状肿物，皮肤色素沉着、脱屑、溃疡，伴患肢酸胀、沉重、乏力、肿胀等。大隐静脉曲张治疗方法有:①弹力袜或弹力绷带治疗，适用于病变局限症状轻微、妊娠期发病及手术耐受力极差者。②硬化剂治疗，适用于少量局限的病变或作为手术的辅助治疗处理残存的曲张静脉。硬化剂治疗有深静脉血栓形成、肺动脉栓塞风险，且术后复发率高。硬化剂治疗适应范围窄，如果不可靠，不宜轻易使用［1］。③手术治疗。这是目前大隐静脉曲张的主要治疗方法，包括传统手术治疗及微创治疗(如腔内激光治疗、Trivex旋切术等)。虽然微创治疗具有创伤小、术后恢复快等优势，但设备昂贵，治疗费用相对较高，基层医院难以普及，同时微创治疗存在一定的局限性，大隐静脉高位结扎、剥脱术仍是治疗下肢静脉曲张的经典手术方法，自 Linton［2］提出该术式至今已近一个世纪，是目前尤其是广大基层医院的主要手术方案。但术后下肢深静脉血栓形成是严重的手术并发症，影响患者生活质量，甚至少数患者因肺动脉栓塞危及生命。静脉血栓形成有三大因素:血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态［3］。大隐静脉曲张术后，患者因麻醉恢复、伤口疼痛、弹力绷带包扎等原因，活动量相应减少，导致下肢静脉血流缓慢;术后机体对手术应激导致血液高凝状态，术后不恰当的应用止血药物也是血液高凝原因之一;大隐静脉剥脱治疗时会有难以避免的静脉撕裂，尤其交通静脉断裂，断裂血管依靠弹力绷带压迫、血栓形成来止血，如果交通静脉离断靠近深静脉端，同时伴有深静脉血栓形成的高危因素，血栓可延续至深静脉，导致深静脉血栓形成。若术中操作粗暴，严重时甚至直接造成深静脉撕裂，导致深静脉血栓形成。本研究结果显示，观察组有1例患者术后深静脉(腘静脉)血栓形成，考虑交通静脉损伤，交通静脉血栓延伸至深静脉所致。

低分子肝素平均相对分子质量为4000～6500，抗Ⅹa因子作用强而抗凝血酶活性低，与普通肝素比有较强的抗血栓形成作用，对凝血时间几乎无影响，出血风险小，临床应用安全、有效，无须监测凝血［4］。正是因为低分子肝素的上述优点，术后观察组深静脉血栓形成发生率显著降低，患肢术后血肿发生率较对照组差异无统计学意义。低分子肝素预防外科手术后下肢深静脉血栓形成推荐剂量为1000 U/kg，每日1次，皮下注射。低分子肝素皮下注射，抗凝活性维持约18 h。对于硬膜外麻醉患者，低分子肝素于术后24 h给药，给药后18 h多于夜间，患者睡眠休息期间，活动少，下肢深静脉血流缓慢，为血栓高发时间，故应用低分子肝素1000 U/kg，每日1次12小时，皮下注射，持续抗凝治疗可以最大程度地降低患肢术后深静脉血栓形成的风险。

大隐静脉曲张术后患肢深静脉血栓形成的预防涉及多个方面:①术前，纠正高凝状态，避免血栓形成高危因素，控制血糖、血压、血脂，对于下肢浅静脉有血栓形成者术前应用低分子肝素抗凝，避免血栓进一步发展，术前行患肢Perthes试验及静脉彩超检查，下肢深静脉血栓形成除外，肢体溃疡、肿胀严重者行下肢静脉、髂静脉、下腔静脉造影检查，进一步了解深静脉功能及通畅情况，以免盲目手术，导致术后严重后果。②术中，严格执行经典的大隐静脉高位结扎、剥脱术的手术方式，结扎腹股沟处大隐静脉全部属支，避免遗漏。有学者建议只结扎股内、外侧静脉，保留另外三支静脉，即能达到防止静脉曲张复发效果［5-6］。术后下肢深静脉血栓形成角度分析，大隐静脉属支结扎不完全，术后大隐静脉残端仍有少量血流汇入股静脉，血流较术前明显减少，血流缓慢，易导致残端血栓形成，延续至深静脉;术中处理大隐静脉汇入部应轻柔操作，避免静脉内膜损伤，距股静脉约0.5 cm结扎大隐静脉，避免过长或过短。术毕患肢弹力绷带包扎松紧适度。③术后，返回病房后抬高患肢20°～30°，利于静脉回流。嘱家属给予肢体被动活动，麻醉作用消失后即嘱患者主动活动患肢，硬膜外麻醉患者术后6 h即下床活动。术后不用止血药物。术日晚嘱家属注意给予患肢按摩，促进血液回流。根据麻醉情况，术后24 h给予低分子肝素抗凝;术后患肢弹力袜包扎半年，改善静脉回流。

综上所述，大隐静脉高位结扎、剥脱术是治疗大隐静脉曲张的经典术式，目前仍被广泛采用，只要术者牢记术后深静脉血栓形成并发症，采取相应措施，并配合低分子肝素治疗，可有效地降低术后患肢深静脉血栓形成的发生，同时不增加术后出血风险，达到满意的治疗效果。

［1］ Glass GM.Pre Ventron of recurrent saphenofem oral Incompetence after surgery for varicose veins［J］.Br J Surg，1989，143(6): 210-219.

［2］ Linton RR.The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation［J］.Ann Surg，1938，107(4): 582-593.

［3］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:642-645.

［4］ 胡立强，李清汉.大隐静脉曲张术后抗凝治疗的体会［J］.临床外科杂志，2005，13(12):797-798.

［5］ 刘增健，杜泽挺.大隐静脉曲张术后复发14例分析［J］.中国乡村医生，1998，4(11):32-33.

［6］ 于振海，阮长乐，贾淑贤.大隐静脉剥脱术改进［J］.山东医药，1994，34(1):61-62.