人工全髋关节置换术后外侧小切口与标准切口治疗老年股骨颈骨折的临床研究

殷 鹏，侯春风，刘雪莲，焦兆德

(潍坊医学院附属青州中心医院骨科，山东青州262500)

股骨颈骨折为老年人常见病、多发病。近年来随着我国老龄化步伐加快，老年人股骨颈骨折的发生率也迅速增长。以往治疗股骨转子间骨折多采用保守治疗，但有较高的并发症发生率和病死率［1］。自Wiles首次将不锈钢应用于全髋关节以来，尤其近年来高分子生物材料的不断改进，人工全髋关节置换术已得到广泛开展［2］，其可达到改善关节功能、提高生活质量的目的。关于后外侧小切口人工全髋关节置换术术后的临床疗效是否优于标准切口置换术，在临床上尚无定论。本研究采用后路小切口人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈移位骨折患者，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2008年7月至2011年6月骨外科收治的老年股骨颈骨折患者共88例，其中男39例，女 49例，年龄 65～87 (72.90±13.61)岁;致伤原因:跌摔伤62例，车祸伤15例，高处坠落伤9例，其他2例。Garden骨折分型:均为移位型(GardenⅢ、Ⅳ型)。术前合并糖尿病者13例，高血压病者16例，慢性支气管炎者10例，其他5例。随机把88例患者分为两组，采用后外侧小切口人工全髋关节置换术治疗者设为观察组，共48例;后外侧标准切口人工股骨头置换术治疗者设为对照组，共40例。两组性别、年龄、骨折类型、合并症分布等临床资料具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 手术前首先控制患者血压、血糖，使身体状态尽快达到最佳状态。拍标准骨盆X线平片及患髋正侧位片(包括股骨中上段)，预防性应用抗生素。患者患侧在上，取侧卧位，麻醉方法采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉。观察组手术方法:自深筋膜下臀大肌和阔筋膜浅面钝性游离，切开阔筋膜，并向上切开部分臀大肌纤维束。钝性分离后暴露关节囊外脂肪层，患肢稍内旋剥离梨状肌止点和上下开肌止点，旋股内侧动脉结扎于股方肌纤维内，以减少术中出血［3］。U形切开关节囊，关节囊瓣通过缝线悬吊，然后在屈曲内收内旋并在股骨轴上施压使得髋关节脱位。按术前制订的截骨线进行截骨，取出股骨头。在2点钟、5点钟、11点钟3个位置的髋臼壁上打入3枚斯氏钉，并在8点钟位置放置小的Hoffmann拉钩。常规磨臼，髋臼准备满意后置入假体。屈膝内旋股骨90°，使用Jaws弧形牵开器抬高股骨近端，开始髓腔的准备和股骨柄试模的安装。复位髋关节，调整并对其稳定性、活动性置入非骨水泥柄假体和股骨头假体。髋关节复位后修复后方关节囊，将外旋肌群缝合到大转子后缘的骨隧道。术后复查血红蛋白，其值＜70 g/L予以输血。术后第1日即开始床上髋关节功能锻炼。手术后与对照组患者同步进行康复训练。

1.3 统计学方法 应用SPSS 14.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差)表示，两组间比较采用单样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在手术时间、平均出血量、术后下床活动时间比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)(表1)。术后随访1年，两组患者进行髋关节优良功能评分及髋关节功能优良率比较，观察组优于对照组(P＜0.05)(表2)。

3 讨论

如何治疗老年患者股骨颈移位骨折，一直以来临床学术界存在争议，理论上治疗股骨颈骨折应保留股骨头，但术后并发症多，33%的患者会发生骨不连，16%的患者会发生股骨头坏死［4］。韦中阳［5］提出对老年患者(尤其髋关节功能要求低的患者)采用全髋关节置换术的方法治疗，效果良好。

老年股骨颈骨折患者采用非手术治疗，可致压疮发生、严重感染、血栓形成等，甚至死亡［5］。应用人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈移位骨折，可以降低致残率和病死率，术后获得早期活动，能使患者保持较高的生活质量。而对老年股骨颈骨折手术治疗的常用术式有股骨头置换术、人工全髋关节置换术、加压螺钉内固定术3种术式［6］。其中闭合复位空心加压螺钉内固定术对于年龄＞65岁的老年股骨颈移位骨折患者疗效较差，则宜选择行人工髋关节置换术。对全身情况差、预期寿命＜5年者需行人工股骨头置换术。对于预期寿命＞5年、骨折前具有较好生活能力者，通常可适当放宽手术指征，行全髋关节置换术。

对于老年股骨颈移位骨折患者，标准切口创伤较大，有时会对患者造成致命的打击，因此小切口微创手术对这一群体尤为适宜［7］。通过本研究中两组患者临床疗效的比较，小切口组在手术时间、术中术后出血量、术后下床活动时间等方面均优于标准切口组(P＜0.05)。对于体质量指数＞25 kg/m2、肌肉高度发达的患者，术中软组织牵开较困难，不适宜应用小切口全髋关节置换。本研究选择后外侧入路作为小切口全髋关节置换的常规切口。术野显露不佳是小切口全髋关节置换术的主要缺点。故在术中通过不断地调整拉钩的位置，同时配合患肢屈曲及旋转活动，可以使髋关节软组织充分放松，术野易于显露。

总之，两种术式均为治疗老年人股骨颈骨折的有效治疗方法，后外侧小切口术比较安全，且近期疗效优于后外侧标准切口入路人工全髋关节置换术。因此应根据骨折类型、患者的身体情况进行综合评估，选择恰当的术式，以发挥每种术式的优点。

［1］ 黄少辉，何兴国，吴伟华.人工股骨头置换与人工全髋置换术治疗老年人股骨颈骨折的疗效比较［J］.吉林医学，2006，27 (1):34-35.

［2］ 张化武，赵磊，彭树强，等.单极与双极股骨头置换治疗股骨颈骨折的效果比较［J］.山东医药，2006，46(21):65-66.

［3］ 唐洪涛，仝允辉，杨茹萍，等.股骨颈骨折愈合后钉道植骨的生物力学意义［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(4):298-301.

［4］ 王徽，董力军，方兴，等.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效探讨［J］.中国基层医药，2010，12(24):3335-3337.

［5］ 韦中阳.小切口全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折［J］.中国老年学杂志，2011，31(2):316-318.

［6］ 李凡，陆海明，王秋根，等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价［J］.中国矫形外科杂志，2008，16 (16):1265-1267.

［7］ Sculco TP，Jordan LC，Walter WL.Minimally invasive total hip arthroplasty:the Hospital for Special Surgery experience［J］.Orthop Clin North Am，2004，35(2):137-142.