腹腔镜辅助阴式子宫切除术1803例临床研究

侯菊荣

（巴州人民医院 妇科，新疆 巴州841000）

子宫切除术为妇科最常见手术之一，手术可经阴道进行，也可剖腹进行，经阴道子宫切除术（VH）有手术创伤小，术后恢复快，经济等优点，但存在着手术视野狭小，暴露困难，不易实施手术操作，手术指征局限等缺点，目前大多数子宫切除手术仍行经腹子宫切除术（AH）。随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，增加了经阴道子宫切除手术，降低了剖腹子宫切除手术。本院自2001年11月－2011年12月，施行了1 803例腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH），分析手术指征、手术方法及手术结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1 803例女性患者，年龄32～84（平均49）岁，体重48～112（平均74）kg，经阴道分娩者945例（52.41%），剖腹产分娩者786例（43.59%），未育者72例（3.99%）。手术指征：子宫肌瘤974例、子宫肌腺症357例、子宫内膜病变及早期子宫内膜癌278例、卵巢良性肿瘤76例、早期卵巢交界性肿瘤及早期卵巢癌53例，宫颈原位癌65例。盆腔双合诊及超声检查提示：子宫正常大小者127例（7.04%），子宫增大＜12孕周者235例（13.03%），子宫增大12～16孕周之间者856例（47.48%），16～20孕周之间者412例（22.85%），20～24孕周者173例（9.60%）。有下腹部手术史者例1 045（57.96%），其中有剖腹产史者762（42.26%）。患者无子宫脱垂，无严重的心、肺、肝、肾及血液系统疾病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉

均采用气管插管静吸复合麻醉。

1.2.2 手术设备

采用Karl Storz电视腹腔镜系统，单极电手术器械、美国威利公司（Valley TM）结扎速血管闭合系统（Li－gasure vessel sealing system）、组织抓钳、冲洗吸引器、举宫器及阴道手术器械。

1.2.3 手术方法

术前准备：同经阴道手术，患者取膀胱截石位，两把宫颈单爪钳分别钳夹宫颈前后唇，根据宫颈深度放置特制的不同长短的小号刮匙，用消毒胶布固定刮匙与宫颈钳，用此作为子宫操纵器，然后放置导尿管。切开脐孔基底部皮肤长约11mm，用10mm套管针（Trocar）直接穿刺入腹，如子宫增大近脐孔，则在脐孔基底部行开放式切口进入腹腔，置入腹腔镜证实进腹后，连接气腹管充气，气腹压力设置于14mmHg，第二、三穿刺点应根据盆腔病理、解剖情况于二侧中下腹置入5mm穿刺器，第四穿刺点根据子宫增大的情况不同，可选择下腹正中脐耻间或左上腹穿刺放置10mm穿刺器，如子宫增大进脐孔，则在左上腹穿刺孔处放置腹腔镜。手术操作由两部分组成：腹腔镜手术部分及经阴道操作部分。

（1）腹腔镜操作方法。用子宫操纵器向不同方向、位置摆举子宫，使子宫各韧带、阔韧带前后叶、膀胱反折腹膜，下推膀胱，如遇前次剖宫产者，子宫膀胱反折腹膜粘连不清时，可向膀胱内注入生理盐水100～200mL，部分充盈膀胱，以便找到子宫膀胱反折腹膜的界限，然后放出液体，打开子宫膀胱反折腹膜。然后用结扎速血管闭合系统（Ligasure vessel sealing system）钳夹、凝固、切断双侧卵巢固有韧带、输卵管近端（如行双侧附件切除则电凝骨盆漏斗韧带）及双侧子宫动脉。在开展LAVH前半阶段，在腹腔镜下切断部分子宫骶韧带、主韧带，并用单极电钩切开阴道前后壁，从阴道进入阴道前后穹窿，然后钳夹、切断、缝扎子宫骶韧带、主韧带。

（2）阴道操作方法。应用阴道拉钩暴露阴道后，直视下找到阴道前后穹窿，在阴道前后穹窿下约2mm处切开阴道前后壁，上推膀胱，进入腹腔后，在阴道内钳夹、切断、缝扎双侧子宫主韧带及骶韧带，最后彻底游离子宫，并从阴道取出子宫，如子宫增大≥8周完整取出有困难时，可行经阴道肌瘤挖出、分块切下子宫缩小体积后从阴道取出，经阴道缝合阴道残端。手术结束时，再次用腹腔镜检查盆腔有无出血，彻底止血，确定无出血后冲洗腹腔结束手术。

2 结果

1 803例中，全子宫切除术1 484例，全子宫加双附件切除术319例，手术时间25～280（平均64）min，腹腔镜手术时间10～90（平均20）min，阴道手术时间（包括经阴道取标本）15～90（平均24）min。术中出血15～450（平均80）mL，无需输血；取出子宫重量60～1 050（平均585）g。手术结束后留置导尿24h，术后需应用镇痛药者363例（20.13%），术后第1天即起床活动，进半流汁，术后第1天体温37.0℃～38.2℃，术后3d体温＜38℃。术中发生并发症9例，发生率0.49%，均为泌尿系统损伤，其中膀胱损伤3例，输尿管损伤6例。术后住院2～5（平均3.5）d。

3 讨论

子宫切除术是妇科最常见手术之一，可经阴道、剖腹两种途径进行，无论何种途径，清晰的手术野是安全、有效手术的最基本保障和要求。经阴道子宫切除术（VH）有创伤小，术后恢复快，经济等优点，但由于阴道狭小，术时对盆腔手术视野的暴露是非常有限的，迄今为止，仍仅有25%的子宫切除术为经阴道子宫切除（包括子宫脱垂患者）［1］。由于每个妇科手术者所掌握的阴道手术的技能各不相同，目前还无一能被大家所接受的经阴道子宫切除术的反指征［2］，但仍有相对禁忌征存在，它们是子宫内膜异位症、子宫异常增大、盆腔粘连、附件良性肿瘤、子宫活动受限、阴道狭窄等，在这些盆腔病变情况及阴道条件下，进行VH非常困难，有时甚至是很危险的。但随着腹腔镜技术的发展，应用腹腔镜可对有上述禁忌证存在的患者进行腹腔镜辅助下经阴道切除子宫的手术，即腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH），它是指在腹腔镜辅助下经阴道切除子宫的手术，它的手术指征应同经腹子宫切除术，而禁忌证为通常的腹腔镜手术禁忌证，LAVH有效地扩大了经阴道子宫切除术的指征，大大减少了经腹全子宫切除术。

子宫内膜异位症、子宫异常增大、盆腔粘连、附件肿块，阴道狭窄可在腹腔镜下完成子宫切除的大部分操作，但手术亦是困难和复杂的，无论是手术器械，还是腹腔镜下手术技巧均需更高的要求，为能使手术安全、顺利地进行，减少术中、术后并发症的发生，笔者总结以下手术要点值得重视：①进行腹腔镜子宫切除术时需要强有力的子宫操纵器，它必须满足术者在手术时将增大、沉重的子宫向上、下、左、右、前、后变动位置，满意地暴露术野，有效地维持子宫旁组织、韧带的张力。尽管有市场出售的各种举宫器，但价格昂贵，我们应用两把宫颈单爪钳分部钳夹宫颈前后唇，宫腔内放置特制的刮匙，然后用消毒的胶布固定宫颈钳和刮匙，这样自制的举宫器能满意地活动子宫，取得了很好的操纵效果，是一个价廉物美的选择。②经阴道取出标本困难时，不要强行牵拉子宫，而应在阴道内行肌瘤挖出，大块切割子宫标本，缩小子宫体积后顺利取出。

综上所述，随着腹腔镜辅助阴式子宫切除术的深入广泛开展，腹腔镜手术技巧、阴道手术技能的不断提高，腹腔镜辅助阴式子宫切除术的手术适应证在不断扩大，它替代了绝大部分的经腹子宫切除术，是一种安全高效的微创手术。

［1］MARIA MF，NICOLA B，RAFFAELLA M.Identifying the indications for laparoscopically－asisted vaginal hysterectomy：aprospective，randomized comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterinefibroids［J］.Br J Obstet Gyneacol，2000，107：620－625.

［2］CRISTOFORONI PM，PALMIERI A，GERBALDO D，et al.Frequency and cause of aborted laparoscopic－assisted vaginal hysterectomy［J］.Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists，1995，3：33－37.