OSAHS的中医研究进展

2012-12-09张爱华杨春艳张俊图

云南中医中药杂志 2012年11期

张爱华，杨春艳，张俊图

（昆明市中医医院，云南昆明 650011）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是近30 a来才有所认识的一种常见的严重疾病，主要表现为睡眠时反复出现呼吸暂停，引起反复发作的低氧伴（或不伴）二氧化碳升高及频繁觉醒、睡眠片段为特征[1]。其发病率高，危害严重，已有很多研究证实OSAHS是高血压、冠心病、脑卒中等疾病发生的独立危险因素。国外流行病学显示成人患病率为2%～4%[2]，并且，估计全球每天约有3000人因打鼾憋气发生猝死。另有报道称，OSAHS的5年病死率可达11～13%[3]。由于其发病率及致死致残率均较高，逐渐引起人们的越来越多的重视。近年来，中医药也对该病进行了深入的探讨，并取得了一些成绩，现综述如下。

1 中医对OSAHS病名的认识

OSAHS是西医病名，中医古籍中没有与之完全对应的名称，中医通过对该病病机、症状的不同将其归属于“嗜卧”、“多寐”、“鼾眠”等病证中。《素问·诊要经终论》第16篇中首提嗜卧名。东汉时期张仲景所著的《伤寒论·辨太阳病脉证并治第一》云：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出……[4]”这里首先提出了鼾声呼吸现象，并指出在外感热性病危重症中可见到。这虽与睡眠中打鼾不完全相同，但对鼾声呼吸有了初步认识。对打鼾做出明确定义的是隋代巢元方在《诸病源候论·鼾眠候》中描述到“鼾眠者，眠里咽喉间有声也。人喉咙上下也，气血若调，虽痞寐不妨宣畅，气有不和，则冲击咽喉，涩而不利亦作声”。这里对打鼾做了明确定义，一是在睡眠中发生，二是其声音自喉间发出，三是强调了人的喉咙如气血失调，气道不畅，气流冲击喉咙则会发出鼾声，四是指出肥胖之人容易睡眠打鼾，是由于其气血沉厚，迫塞喉间，气息出入涩滞不利而发出鼾声。这4点为后世诊治打鼾奠定了理论基础，也符合现代临床所见OSAHS患者有夜间睡眠时打鼾、呼吸不规律及白天嗜睡、乏力、睡不解乏、头痛头昏等症状的实际情况。

2 中医对OSAHS病因病机的认识

现代医学发现，OSAHS的病因复杂多样，它本身可以是许多疾病的原因，也可以由很多其他疾病引起，目前已经明确的原因及易感因素有以下几方面：遗传因素；先天颌面结构异常；鼻部、咽喉部的病变导致气道狭窄；肥胖，脂肪的异常分布；饮酒、镇静药物的使用；内分泌疾病如甲状腺功能减退、糖尿病、肢端肥大症等。OSAHS患者多体型肥胖，睡眠中打鼾，晨起口干、头昏头痛，白天嗜睡，睡不解乏，精神差，或表现为夜间多汗，夜尿频繁，严重者嗜睡程度增加，甚至行走中或与人交谈中也能迅速入眠，睡眠中挣扎，呻吟，面唇青紫，醒后双眼结膜充血，头重如蒙，反应迟钝。该病发病年龄较早，多集中于30岁～60岁，有家族遗传倾向。

OSAHS的中医病因病机，既有先天禀赋不足，又有后天调摄失当所致。主要为以下几点：①先天秉赋不足致病，发病则呈家族多发性倾向。如先天性鼻中隔偏曲、小颌畸形、巨舌、颈部粗短等上气道解剖结构异常，包括肥胖等体型特征目前均认为与遗传有关。②后天失养，邪由内生，或饮食不当，嗜食肥甘厚味，使脾失健运，运化失司，以致痰湿凝聚，体态臃肿，痰气交阻，瘀血内生，痰瘀胶结，肺气不利，致肺主气司呼吸的功能失常；或饮酒、吸烟，导致热邪内生，湿热熏蒸，灼津成痰，痰热上阻咽喉，清窍不利，壅塞不通，肺失宣降，而见鼾声如雷。③亦见元气虚损而致病，如久病，失治误治，肺脾肾三脏俱损，肺脾气虚，气血两亏，肾精不足，以致元神失养，而见“昼不精、夜不寐”；肺主气，司呼吸，肺气不利，气失所主，津液失布而成痰；肾司开阖，肾阳蒸化水液，肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，亦可聚而成痰；命门火衰，脾阳不得温运，水谷精微不得转化输布，可生湿成痰；肾阴亏耗，虚火内灼，亦可炼液成痰。此时既有本虚，又有邪实，多酿成重症。

总之，目前统一的观点OSAHS是本虚标实证，本虚以肺脾肾虚损或气虚、阴虚、阳虚为主。标实以痰浊、湿热、瘀血、气滞为主，其中痰邪是主要的病理因素，贯穿OSAHS整个过程。主要病机为痰湿内阻，气滞血瘀，脏腑失调，元气虚损。发病与肺、脾、肾三脏的不足密切相关。另外重症以虚实夹杂，痰瘀互结常见。

3 OSAHS的中医辨证论治研究

目前尚没有统一的辨证分型治疗。OSAHS属本虚标实证，临床有偏实偏虚的不同，如症见夜寐不安，鼾声如雷，断续不规则，胸中烦热，鼻塞不利，流涕，喷嚏，鼻痒，或见乳蛾肿大，声音重浊，或有头痛，咳嗽气憋，痰黄而粘，不易咯出，咽喉不利，大便秘结，小便短赤，鼻息灼热，舌淡暗、苔白或腻，脉滑而弦，又或舌红绛苔黄腻，脉滑数，偏于标实；若症见夜寐不安，辗转反侧，鼾声低微，胸胁满闷，心悸易惊，自汗盗汗，困倦乏力，神疲思睡，易感外邪，恶风怕冷，夜尿频频，舌淡苔白，脉沉细弱，偏于本虚。痰浊贯穿始终，早期以痰为主，渐而瘀血内生，痰瘀并重，并兼见气滞、湿热错杂为患；后期痰瘀互结，正气虚衰，本虚与标实并重。治疗当根据邪实正虚的不同，分别选用扶正与祛邪的不同治则。标实者，根据病邪性质分别采用祛邪宣肺，芳香开窍，清利咽喉，涤痰泻火，宣降肺气，降气化痰、活血祛瘀，甚或开窍等法；本虚者，以健脾益肺，温阳益肾，补气养阴，调和阴阳，潜镇安神为主。

骆仙芳等[5]把本病分为痰湿内阻，肺气壅滞型；痰浊壅塞，气滞血瘀型；肺脾肾亏，痰瘀交阻型；心肺两虚；肺肾亏虚5型。痰湿内阻、肺气壅滞者治以健脾化痰、顺气开窍，方用二陈汤化裁；痰浊壅塞、气滞血瘀者治以理气化痰、活血开窍，方用涤痰汤合血府逐瘀汤加减；肺脾肾亏、痰瘀交阻者治以益肾健脾、祛瘀除痰，方用金水六君煎化裁；心肺两虚者治以温心阳、益肺气、运神机，方用麻黄附子细辛汤合参脉散加减；肺肾亏虚者治以益肺肾、开神窍，方用金匮肾气丸加味。姚亮等[6]认为痰浊是本病的主要发病机理，辨证分为实证和虚证，实证包括痰湿型、痰热型、血瘀型，虚证包括气虚型、血虚型、肾阳虚型、肾阴虚型。对实证者以二陈汤为主方进行治疗，药用二陈汤加白术健脾运湿化痰，配以郁金、石菖蒲增加化痰浊之力，枳实行气以利痰消，共奏健脾化痰通浊之效。如痰热胶结，以二陈汤合平胃散并酌加清热化痰之品，如竹茹、黄芩等，共奏清解痰热之功。而虚证者多为肾阳亏虚的特点，选用金匮肾气丸为主方治予温化阳气，温肾助阳，取“少火生气”之意，恢复气化。又以泽泻、茯苓利水渗湿泄浊，制半夏温化痰湿，补中有泻，使邪去而加强补的功效，进行治疗。周生花等[7]报导，在临床治疗中，发现脾虚湿困、痰瘀阻窍型占75%左右，采用化痰祛瘀开窍法治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征60例，显效率70%，治疗组优于对照组，有显著性差异（P＜0.05）。结论：化痰祛瘀开窍法对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征有较好的临床疗效。刘薇等[8]认为轻中度OSAHS病因病机主要是脾虚失运、痰浊内蕴，中气升提无力兼痰瘀阻滞而致肌肉塌陷、阻塞气道，即所谓经曰：“肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”。以六君子汤为主方，治以健脾益气、升阳开窍、燥湿化痰，能明显改善患者的症状，降低夜间呼吸紊乱指数，提高夜间最低氧饱和度，有显著性差异（P＜0.05）。黄晓燕[9]等对95例OSAHS患者进行辨证分型，共分为：痰热型、痰湿型、痰瘀互结型、脾气虚型、肾阳虚型5种，认为OSAHS的中医证型与痰湿有密切的关系，40岁以下的OSAHS患者多为实证，痰瘀互结型的OSAHS患者病情程度最为严重。方东革等[10]对102例确诊的患者进行中医证候调查，确定基本证型为：痰湿阻滞，痰热内蕴，痰瘀互结，气滞血瘀，认为OSAHS病情轻重程度与中医证候的分布具有一定的规律性，轻中度患者主要以痰湿阻滞证和痰热内蕴证的表现为主，而重度患者则主要表现为痰瘀互结证和气滞血瘀证。

4 OSAHS的中医体质研究

体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式，是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。是人类在生长、发育过程中所形成的自然、社会环境相适应的人体个性特征[11]。中医体质学以个体的人为研究出发点，宗旨在于研究不同个体的人的体质构成特点、演变规律、影响因素、分类标准，从而应用于指导疾病的预防、诊治、康复与养生，达到提高个体的生命质量。

近年来，中医体质学的研究逐渐深入到系统生物学的研究方法。王琦等[12]研究了阳虚质、阴虚质、痰湿质与平和质代谢相关基因PPARD、PPARG、APMI和UCP2等4个基因的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorp hism，SNP），发现这4种体质类型分别具有特定的单核苷酸多态性分布和特定的单倍型分布。王琦教授课题组[13]运用核磁共振（1HNMR）技术，比较阳虚体质、阴虚体质、平和体质的代谢产物谱特征，发现具有能量代谢、脂代谢、糖代谢、氨基酸代谢的差异，以及神经递质、脏腑功能的改变。

针对“某种疾病是否有特定的体质”的研究是目前研究的热点，其主要依靠问卷调查形式。刘艳骄[14]应用流行病学调查，探讨肥胖者痰湿体质与脑中风的相关性，通过对320例中风患者调查发现痰湿体质者190人，占全部病例的59.38%；张云云[15]应用临床调查问卷形式，探讨168例缺血性脑卒中患者体质特点，研究发现气虚质（33.9%）、阴虚质（20.2%）和痰湿质是缺血性脑卒中最为常见的体质类型；周小军[16]同样应用问卷调查形式，对400例慢性鼻咽炎、80例鼻咽癌癌前病变、150例初诊鼻咽癌患者进行中医体质症候调查，发现鼻咽炎患者正常质占66.8%、气虚质占19.5%；鼻咽癌癌前病变者平和质占54.1%、气虚质占37.7%；鼻咽癌初诊患者正常质60.7%、气虚质占16%，414例肾病患者做中医体质特征研究，发现出现镜下血尿患者以阴虚质偏多，蛋白尿患者多见阴虚质和阳虚质，蛋白尿合并血尿患者与气虚质密切相关。李杰等[17]应用流行病学调研方式，对阳虚体质与疾病的相关性进行调查，发现胃溃疡、骨质疏松症、支气管哮喘的发病与阳虚体质有关，而糖尿病、癌症与阳虚体质没有明显的倾向性。这些结果表明，不同的体质，有其独特的疾病谱，有其易患疾病的倾向性。体质学的完善及对疾病认识的加深，越来越多的疾病的体质特点被人们发现。

关于OSAHS的中医体质研究，相关文献不多，研究范围较小，并没有统一的观点。付桂玲等[18]通过观察228例打鼾患者的睡眠呼吸紊乱指数（AHI）、体重指数（BMI）、嗜睡指数（ESS）等指标并结合中医体质量表，进行临床调查分析，探讨睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）患者的发病与中医体质类型特征的关系。结果发现228例睡眠呼吸暂停患者体质分布均属偏颇体质类型，其中，气虚、血瘀和痰湿质人数较多；SAHS患者痰湿体质或兼挟痰湿体质的患者其体重指数与睡眠呼吸紊乱指数和嗜睡指数的相关性更大。夏瑢等[19]选择OSAHS患者中痰湿体质，非痰湿体质，平和质各20例；结合3组的生理指标及脂肪细胞因子水平的变化统计分析，结果显示：痰湿体质组呈显著高AHI、BMI、ESS、Leptin、TNF－α以及低 APN水平，痰湿体质分值与AHI、ESS、TNF－α呈显著正相关，与APN呈显著负相关。结论：OSAHS患者脂肪细胞因子水平的异常表达与中医痰湿体质的形成以及OSAHS的发病密切相关。马彦[20]对痰湿体质阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者的血压变异性进行研究，认为痰湿体质是OSAHS和血压变异的高危因素之一。闫雪[21]对平和、阳虚、阴虚和痰湿体质人群夜间睡眠生理参数比较研究后发现，随机抽取的痰湿质组30例中，有28例（93.3%）AHI升高（均为轻度）；29例（96.7%）夜间睡眠最低血氧饱和度（LSaO2）降低。显示痰湿质组较平和质、阳虚质和阴虚质组更易发生睡眠呼吸紊乱，具有患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的倾向性。上述资料让笔者看到中医体质在OSAHS发病过程中起着至关重要的作用。

5 OSAHS的中医其他治疗方法研究：

5.1 针灸治疗人体依靠经络系统把五脏六腑等各组织紧密联系成一个有机的整体，经络起着沟通内外，联系脏腑，运行气血，防御病邪的作用。针灸治疗通过采用独特的针刺和艾灸技术作用于人体经络腧穴，以疏通经络，调理气血，补虚泻实，从而达到以外治外、以外治内的目的，与内治法的“汤药荡其内”不同。艾灸并非单纯的热疗，而是借助艾绒的药性、火的热性、经络腧穴的特性发挥防病治病作用。针灸治疗内科疾病同样遵循辨证论治的规律，采取辨证取穴。

夏晓红等[22]认为OSAHS病情复杂，多为虚实夹杂之症，选穴百会、风府、水沟等醒脑健神；采用头针或沿头皮寻经叩刺治疗严重的白天嗜睡；对内分泌功能紊乱者配合耳穴贴压；取三阴交、丰隆、足三里等以化湿祛痰；对于鼻窍不利者酌取列缺、照海、合谷等以通鼻利咽。陈波等[23]将66例OSAHS患者按比例随机分为针刺组44例（选穴廉泉、旁廉泉、天容、列缺、照海、公孙、膻中、丰隆、血海、四神聪、神门、三阴交等）和nCPAP（22例）进行治疗。治疗结束后，针刺组低通气指数、呼吸暂停低通气指数、最长呼吸暂停时间、最长呼吸低通气时间、血氧饱和度低于90%的时间和微觉醒指数明显改善，有显著性或非常显著性差异（P＜0.05或P＜0.01）；2组比较，nCPAP组在治疗过程中疗效优于针刺组（P＜0.05或P＜0.01），治疗结束后疗效并无优势（P＞0.05）。陈敏等[24]以针刺治疗24例OSAHS患者，取穴安眠、四神聪、神门、足三里、三阴交、照海为主穴。根据辨证，属肝气不舒或肝阳上亢者配太冲、行间；痰热内扰者配丰隆、内庭；阴虚火旺者配太溪、大陵。上述穴位均为双侧。患者在使用针刺治疗后，夜间呼吸暂停减少、缺氧及各种临床并发症明显改善，白天精神好转，嗜睡明显改善，PSG检测结果也明显改善，低通气及呼吸暂停指数下降（P＜0.01），睡眠效率增加（P＜0.01），1期睡眠时间、2期睡眠时间、REM 期睡眠时间减少（P＜0.05），3、4期睡眠（深睡眠）时间增加（P＜0.05）。陈弘[25]针刺头皮运动区、感觉区以开窍醒神，治疗8例睡眠呼吸暂停综合征均获满意疗效。

5.2 其他理疗方法陈健[26]通过推拿方法治疗12例睡眠呼吸暂停综合征患者，治愈5例，总有效率为83.3%。王晓红等[27]治疗OSAHS患者45例，随机分为王不留行贴压耳穴（取穴神门、交感、皮质下、心、肺、脾、肾、垂前）治疗组30例及对照组15例，2组治疗前后均行PSG监测，结果治疗组治疗后AHI、低通气指数均明显下降（P均＜0.01），SaO2明显升高（P＜0.01），最长呼吸暂停时间明显缩短（P＜0.01）。对照组治疗后各参数无明显改善（P＞0.05）。

5.3 治未病的运用目前尚没有查阅到经临床验证的、针对OSAHS的治未病具体方法的研究结果。

治未病思想是中医理论的重要组成部分，源于《黄帝内经》，其中记载“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，这是一种很高的医学境界。包含有未病先防、既病防变和瘥后防复3个层面的意义，它是融传统养生保健、有针对性的早期预防，早期治疗、防止疾病变化和恶化的预防医学思想的综合体现。随着现代医学的进步和中西医学的融会贯通，治未病理论的内涵有了更广泛的内容，扩展到调节生理、心理及社会适应能力3个方面，也包括调节病中、病后的生理、心理、社会适应能力的变化等。

OSAHS患者具有一些共同的特点，家族聚集性，体型肥胖，并且病情的严重程度会随着体重的增加而加重。针对这些特点，医师可以发挥中医药的优势进行早期的干预。比如加大对该病的宣传，为高危人群建立健康档案，进行定期的体检，中医食疗方法的宣传与实施；又如运用针灸减肥控制体重、火罐疗法疏通经络，活血化瘀，祛湿等。同时，可以考虑从调整中医体质的方向发掘治未病的方式方法。

6 结语

随着近年“阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征”的中医研究的开展，中医对OSAHS的病机有了一定的认识，治疗方面积攒了经验，且有自己的优势，疗法众多，汤药、针灸、推拿、拔罐、贴压耳穴等均有明显的疗效，为今后的临床研究奠定了基础。但也存在诸多问题有待进一步解决，如：“鼾症”尚没有被纳入中医内科学的教材，这与该疾病高发、高危险因素、高并发症的状态脱节。目前关于OSAHS的中医研究存在很多不足，首先缺乏较大规模的临床研究，各自为阵的研究没有统一的标准。临床研究的深入化、细化不够，缺乏实验研究及动物模型研究的支持。辨证论治的模式化，睡眠中的疾病却缺乏关于阴阳的深入探讨，中医体质辨识的研究远远不够，没有较大规模的该病的体质辨识，辨证与辨体质混淆为一体，近年提的较多的中医辨体论治及治未病，未能提供具体的方法。缺乏该病中医量表的研究及建立。OSAHS的中医研究任重道远，尚需要有志之士孜孜以求，不懈努力。

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