调理脾胃在重症疾病中的应用体会

谭旭宏

（贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

中医素有“肾为先天之本，脾为后天之本“一说，先天之本，秉承于父母，从某种意义上讲，不能更改，无法选择；而脾为后天之本，即后天的调养直接影响脾胃运行，对机体体质及疾病的恢复起到不可估量的作用。在重症医学科，对这一理论有了更深一步的认识，并通过对脾胃的调治而对整个疾病的恢复治疗起到积极的作用。

1 患者自身肠功能障碍

患者进入ICU，姑且不论其有无胃肠道方面疾病，就其因病情危重，长时间卧床所致胃肠动力缺乏，消化功能必然受到影响；而且大多伴有严重的感染，需要抗生素的大量、联合应用，肠道菌群很容易发生失调，甚至出现伪膜性肠炎；加之呼吸机的应用，更容易导致胃肠胀气，加重消化功能的障碍。以上种种因素均可直接导致肠道功能的障碍、紊乱，严重者发生肠道功能衰竭。而西医在肠功能改善方面常用消化酶、活菌疫苗；在纠正菌群失调方面除上述活菌疫苗外，往往给予甲硝唑、去甲万古霉素的应用。但本身这两种药物也可能导致患者胃肠道的不耐受，加重胃肠功能障碍。中医则在这环节起到举足轻重的作用。临床上患者多表现为胃肠胀气、腹满痛，或鼻饲管内引流物增多，肠鸣音减弱或消失、腹腔内压力增高等，上述症状多从属于中医“痞满”范畴。病因病机多为肝胃不和、脾胃虚弱、饮食积聚等，临床上可根据不同证型分别给予疏肝和胃、健脾益气、化食导滞等治则辨证施治。

2 脓毒血症、ARDS、MODS、MOF等严重疾病的治疗方面

肠道动力学说的概念最早是由Meakins和Marshall提出的，肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是MODS菌血症的来源。另外MODS菌血症的细菌往往与肠道菌群一致。因此Meakins和Marshall，提出肠道可能是MODS发生发展的动力器官。在感染、创伤、休克时，即使没有细菌的移位，肠道内毒素的移也位也将激活肠道及其相关的免疫反应，导致大量炎症介质的释放。脓毒血症、ARDS、MODS、MOF等严重疾病的启动环节是一致的，那就是全身炎症反应综合征[1]。胃肠道功能衰竭是严重创伤、休克、感染后并发症，也是肠源性感染和全身炎症反应综合征的重要环节[2]。故减少肠道菌群的吸收，保持肠道的通畅，也是减少导致Sirs瀑布效应的关键。而西医对肠道炎症介质的抑制无特别的治疗方法，目前治疗方法的探究包括：有应用肺表面活性物质（PS）替代治疗ALI／ARDS已获得了一些成功，但实际临床中因为种种因素限制其推广应用[3]，吸入一氧化氮及其他的血管扩张剂包括硝普钠、前列腺素E1的临床验证也没有证明有明显效果。乌司他丁抗Sirs反应需要大剂量，价格昂贵，普及受到质疑[4]。而中医恰恰在这方面填补了这一空白。根据“肺与大肠相表里”的原理，通过通腑泄热，活血化瘀等治则，及时清除肠道炎症介质，同时改善肠道血液循环，减轻肠壁水肿，防止菌群移位等发生。炎症介质的瀑布效应及时控制，有利于ARDS疾病的治疗。于是在这方面有诸多研究。临床上应用中药通腑泻下、活血化瘀在临床上取得了较好的疗效。如大黄煎剂观察对ARDS的疗效观察也证实了这一点。而重症胰腺炎的治疗，中医芒硝外敷、中药清胰汤等应用已经在临床上得到大家的认可与共识。

3 患者进行呼吸机脱机训练阶段

长时间应用呼吸机辅助通气患者，成功脱机是ICU的另一大难题。而对于基础疾病基本控制，需要脱机训练的患者，最主要要进行相关的膈肌等呼吸机功能的锻炼、四肢功能的锻炼，而这些锻炼的基础就在于肌肉组织的正常恢复。长时间卧床患者或多或少会出现部分肌肉的萎缩，长时间呼吸机的辅助通气也导致了呼吸机依赖、呼吸肌肉的麻痹。《内经·素问·太阳阳明论篇第二十九》原文提到：帝曰：脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆禀气於胃，而不得至经，必因於脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水榖气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。脾者，土也，生万物而法天地，故上下至頭足，不得主时”，四肢肌肉包括膈肌肌肉的恢复需要脾胃的正常运行，调理脾胃的重要性不言而喻。临床上通过中药、胃肠功能的推拿等方式调理脾胃，并开始肌肉的康复训练，逐步实施脱机训练。通过对中医调理脾胃之治疗组对照无中医治疗脾胃的对照组，在脱机训练成功率比例明显高于后者。

重症医学的确是在西医治疗中有着不可替代的作用，但对于其中的某些病症、某些环节，中医有它明显的优势，中药药材一般相对西药便宜，取材广泛，某些中医手段如针灸、推拿等更是经济实用，也方便教学，有利于推广。但是，目前在重症医学领域，中医的治疗并未规范化，方药的选用也是仁者见仁、智者见智，也有一些随意性，可能这也导致了有时疗效的不确切。所以，在该领域里，规范化治疗，细化治疗可能是从事这一专业人员的努力的方向与目标。

[1]李玉梅.急性呼吸窘迫综合征免疫调节的分子机制研究进展[J].中国现代医学杂志，2008，（15）：21.

[2]高伟，顾勤，郦永.中医药在危重病中的治疗和研究现状[J].甘肃中医，2005，（5）：34.

[3]晋大鹏.肺表面活性物质相关蛋白A研究进展[J].中国畜牧兽医，2009，（4）：15.

[4]车丽燕，李永春.乌司他丁治疗急性肺损伤的研究进展[J].实用药物与临床，2006，9（5）：18.