陈潮祖教授从三焦津气病变论治鼻渊临床经验*

杨 静，叶 冰

(1．四川中医药高等专科学校，四川绵阳 621000;2．云南中医学院，云南昆明 650500)

鼻渊之病名首见于《内经》，《素问·气厥论篇》云“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”，其症状为“鼻渊者，浊涕下不止也”，临床常伴鼻塞、头痛，嗅觉减退，甚则虚眩［1］等症状，局部检查可见鼻甲肥大、肿胀充血、鼻腔有脓性或粘脓性分泌物，上颌窦穿刺可抽出脓性分泌物，相当于现代医学的急、慢性鼻窦炎。西医对本病的治疗分保守和手术疗法两大类:保守疗法主要有抗生素、上颌窦穿刺冲洗等;手术疗法主要有鼻窦根治术、功能性内窥镜鼻窦手术等。其治疗主要是针对局部病理改变而采取措施，在通畅引流方面具有重要价值，但在慢性炎症方面却有所不及，这主要是因为慢性鼻窦炎并非单纯的炎症，往往还涉及患者免疫功能减退的问题，使得抗生素的疗效并不理想，手术治疗后症状亦多复发［2］。而中医药治疗该病却有显著的疗效、并越来越被广大患者接受。历代医家多从肺、胆、脾胃之脏腑病机论治鼻渊，而陈潮祖教授(成都中医药大学全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师)却在继承前人学术经验的基础上大胆创新，认为本病当属津气病变的范畴［3］。笔者以实案为例，对鼻渊三焦津气病变的发病机制与治法进行深入探讨，以期丰富鼻渊的病因病机学说，并为该病的诊治提供新思路。

1 鼻渊津气病变的理论基础

津、卫气作为人体生命活动的基本物质，为中焦脾胃所化生，经三焦腠理敷布全身。

1.1 津液的生成

《素问·经脉别论》谓:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”可见水饮从口摄入，经脾运化从胃肠吸收，并上输于肺，再经肺气宣降，使雾状水气从其皮肤间隙敷布于表，下行归肾，又经肾阳蒸腾气化，伴随卫气运行三焦。

1.2 卫气的生成

卫气由脾胃运化的水谷精微、肺吸入的清气和肾中先天之精组成。《素问·痹论》谓:“卫者，水谷之悍气也。其气慓急滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于膏膜，散于胸腹”。《素问·卫气》又谓:“其气内于五脏而外络肢节，其浮气之不循经者，为卫气，其精气之行于经者，为营气;阴阳相随，外内相贯，如环之无端”。可见，卫气推动津液与营气推动血液相随，无处不有，为五脏六腑提供气血津液的濡养。

1.3 津夜、卫气运行的通道三焦

三焦由膜原和腠理组成。三焦之膜，大至胸腹之膜，小至细胞之膜广阔无垠，又称膜原，是连接全身上下内外的筋膜;膜外间隙，分肉之间，胸腹膏膜间隙，称为凑;膜之所至，凑即随之，膜凑合称三焦，成为卫气水津升降出入的通道。故《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”水津能够敷布全身，除卫气的推动和五脏协同合作以外，惟赖三焦通行。卫气推动津液经三焦腠理运行于全身，并成为每一脏腑官窍的能量来源，每一器官活动所产生的废气、废料通过肺系鼻窍、皮肤毛窍、膀胱、肠道及无处不在的三焦排出体外，所谓升降出入，无器不有。这一功能活动，循环往复，周而复始，构成中医学的气津微循环［4］。若多种原因导致废水、废料停滞在三焦、影响津气的升降出入，即成病态，故《素问·六微旨大论》谓:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。卫气推动津液运行于三焦腠理，没有脉络的约束，最容易发生病理改变，即:盈、虚、通、滞。而鼻渊多涕的病理改变则主要集中在“滞”这一环节。由于各种原因导致津、气在鼻窍腠理的升降出入运行受阻，不得宣通，气津水停，粘膜肿胀，窦窍受阻，使人鼻塞不闻香臭;水湿阴邪上犯诸阳之会，蒙蔽清窍，则有头晕、眉棱骨疼痛;积郁而化热，煎熬津液，热蒸湿郁，重灼粘膜，化腐为脓，故涕多、色黄，谓之急性鼻渊。若失治误治，进一步造成鼻窍闭塞，粘膜失去津气的濡养，正气损伤，无力抗邪，形成正虚邪恋，鼻涕经年不止，则迁延为慢性鼻渊。故无论急、慢性鼻渊，鼻窍气津闭阻是其最基本的病理环节。

2 鼻渊津气病变的论治

鼻渊既属津气病变的范畴，治法就应积极地恢复津气在三焦的升降出入，改善鼻窍津气壅滞，故立开宣鼻窍、化气行津为其治疗大法。《太平惠民和剂局方》之苍耳子散是历代医家治疗鼻渊的有效良方，由苍耳子、辛夷、白术、薄荷四药组成。该方旨在宣通鼻窍、开宣肺气，恢复鼻窍的正常功能，然其通窍之力有余，而助阳化气行津、祛邪之力却相对不足，无法根治本病，故陈老自创苍辛五苓散以治鼻渊，方由苍耳子散和五苓散组成。《伤寒论》之五苓散由桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻组成，能化气行水，是治疗太阳膀胱蓄水证的代表方［5］。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”此处的气就是指卫气，助膀胱气化，宣畅行于三焦的卫气，气行则津行，从而恢复三焦津气的升降出入，改善鼻窍津气闭阻的状态。虽然该方主治病位在膀胱不在鼻窍，但只要病机相同，就能异病同治。方中桂枝温阳化气利水，助膀胱气化;猪苓、泽泻淡渗利湿，白术、茯苓健脾利湿，即所谓“通阳不在温，而在利小便”也［6］;佐以苍耳子散宣肺通窍。全方宣降有常，通过助膀胱气化以畅行三焦的津气，从而恢复鼻窍津气的升降出入而畅通无滞。

3 验案举隅

唐某，女，6岁，2011年10月7日初诊:素来鼻流黄浊腥涕，晨起多嚏，鼻不闻香臭，反复发作近两年，西医诊为“慢性鼻窦炎”。两年来一直服用中西药而病情得不到有效控制。近感风寒，诸证加重。患者鼻唇沟因长期多涕而皮肤潮红，多涕色黄，鼻塞声重，小便频数、量少，大便燥结，胃纳较差，形体消瘦，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证:津气闭阻、湿郁化热，治以苍辛五苓散加味。处方:桂枝9g，茯苓15g，猪苓15g，白术 10g，泽泻15g，茵陈15g，苍耳子10g，白芷10g，薄荷10g，辛夷10g(包煎)，水煎服，日1剂，3剂。

2011年10月13日二诊:鼻塞缓减，已不闻鼻塞之音，涕色由黄转清，量也大减，小便频数缓解，食量增加，但晨起喷嚏如前，舌红，苔黄腻，脉滑数。守上方加山楂15g，防风10g，又3剂。

2011年10月20日三诊:鼻窍已通，鼻中也无分泌物，精神尚好。改服玉屏风口服液，日1支(10mL)，每10日1疗程，共3疗程。

按:患儿在两年的治疗中，多采用宣肺泄热开窍的治法，而忽略了鼻窍津气阻滞之机。宣肺开窍只体现了开宣而忽略了肃降，故难以改善鼻窍的津气闭阻，况反复宣肺开窍更损患儿正气，形成正虚邪恋，病必不除。初诊时症见鼻流浊涕、鼻塞、小便不利、舌红、苔黄腻，辨证属鼻窍津气闭阻、湿郁化热，故用苍辛五苓散加茵陈，取茵陈五苓散化气利水，渗湿泄热之意;二诊时诸证缓减，效不更方，故守方再加防风以疏风止痒而治喷嚏一症，又加山楂以健胃消食、顾护脾胃以扶正。鼻渊一证，改善症状容易而巩固疗效较难，患者往往感受外邪后又极易诱发原病，故根治本病的关键在于改善体质、增强机体防御外邪的能力，这也正是中医在治疗慢性鼻窦炎方面的优势。改善体质，一方面要增强脾胃的运化能力，一方面又要益卫固表，故三诊选用玉屏风口服液以补益肺脾、益气固表，以防止疾病的复发。

4 结语

综上所述，各种原因导致三焦津气升降失司、闭阻鼻窍是鼻渊发病的基本病理环节，三焦津气病变从微观上解释了鼻渊的发病机理，前贤关于脏腑病变的认识则从宏观上阐释了鼻渊的病理。在临床治疗中，通过辨证后采用宣肺开窍、清胆利湿、运脾化湿等宏观治法，还必须结合助阳化气利水治法以复三焦津气升降之常，以及后期的补脾益肺、益卫固表以提高机体免疫力，如是方能突显中医药治疗鼻渊的特色与优势，也更符合现代中医微观与宏观相结合的发展需要。

［1］王静安，王泽涵，王雪梅，等．王静安医学新书［M］．成都:成都时代出版社，2008:204－205．

［2］李凡成．慢性鼻窦炎诊疗浅谈［J］．辽宁中医杂志，2011，38(9):1703－1705．

［3］贾波，沈涛，等．陈潮祖医案精解［M］．北京:人民卫生出版社，2010:159－160．

［4］刘颖．从玄府学说论鼻渊发病的重要机制［J］．辽宁中医杂志，2010，37(1):62－64．

［5］吴红彦．方剂学［M］．北京:高等教育出版社，2006:200－201．

［6］孟澍江．温病学［M］．上海:上海科技出版社，1985:126－127．