LC术后胆管损伤合并肝动脉损伤的临床表现与治疗

陆泳昕(综述)，朱月清(审校)

(1.大丰市中医院普外科，江苏大丰224100;2.大丰市人民医院普外科，江苏大丰224100)

随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的开展，胆管损伤(bile duct injury，BDI)发生率逐渐增多，以往经验表明BDI的发生率随外科手术的复杂程度的增加而增多［1］，从长远观察，其疗效仍不尽如人意。单一腹腔镜手术后，BDI和肝动脉损伤(hepatic artery injury，HAI)在发生率［2-3］和临床表现等具不确定性，且合并HAI的LC后BDI尚未引起充分的认识与研究，加上缺乏修复经验，往往引起较严重的并发症和不良后果。现对LC所致的BDI、HAI的临床表现及治疗进展进行综述。

1 LC所致的BDI合并HAI的临床表现

BDI合并HAI临床表现不一，主要是由于BDI和HAI具有特异性表现［1-3］，临床主要表现为肝坏死、多发性肝内感染、肝脓肿、肝萎缩以及胆管吻合后胆漏或狭窄。多项报道显示上述表现并非BDI和HAI的特异性临床表现［4］。相关临床表现显示，BDI和HAI患者中有54%出现肝脓肿、术中或术后出现胆囊出血，单一BDI患者同样也存在类似并发症，但BDI和HAI的发生率较单一BDI患者发生率高［5］。Sahajpal等［6］发现12例BDI和HAI患者中有4例发生肝缺血性损伤，其中2例由于初次修复后肝肠吻合狭窄而于术后4个月或10个月时至研究者中心被确诊发现1例为肝脓肿，另1例为肝萎缩。样本量较小不足以证明相应临床表现与HAI有关，有人认为这可能与修复失败后吻合口附近的胆囊管狭窄有关［7］。

BDI后胆漏会发生较为严重的并发症，如弥漫性腹膜炎，最终导致全身脓毒症及多器官衰竭等后果，有患者可能因胆管梗阻继而导致胆管感染［8］。狭窄胆管吻合口近侧胆管梗阻会导致肝脏萎缩，HAI发生于高位的可能性更高［9］，BDI于高位的病情较低位复杂，因此可推测BDI和HAI较单一BDI有较复杂的临床表现，主要由于BDI和HAI更多发生在高位，不是仅仅合并HAI的原因。由于胆管与动脉的解剖关系及高危BDI的损伤关系［10］，可知近侧肝总管或左、右肝管损伤的过程中很容易导致肝动脉的损伤［11］。事实上有无HAI，都无法保证胆管的完好，BDI本身就有可能导致血管损伤。在大段游离胆总管过程中会不可避免地导致胆管周围毛细血管丛的损伤，而它的损伤很难通过影像学检查进行修复，其损伤远胜于HAI［12］。Targarona等［13］研究显示，BDI和HAI的病例检查结果，血管造影HAI并未发现肝缺血，再次进行CT增强及磁共振成像显示出左HAI并未出现明显肝的缺血现象。

Nuzzo等［14］对BDI和HAI有无单一BDI的特异性表现进行研究，发现术中或术后较难控制出血及肝右动脉的缝扎，会造成术后肝外胆管大段狭窄及胆囊结石合并门静脉改变的肝外伤［15］。一些有异常的临床表现可能是由于更为复杂的血管损伤背景，除HAI外还合并有其他静脉损伤。故BDI和HAI是否较BDI有更为严重的特异性临床表现还需要大量的临床样本进行证实。

2 BDI和HAI的诊断

未明确HAI对BDI和HAI疗效确切影响前，评估BDI严重程度时仍应按常规判断有无HAI并发症［16］，LC的肝动脉评估是诊断HAI较为简便且直接的办法，LC一旦确认损伤范围较高，或术中发生大量出血，术后早期肝酶谱会显著增高，腹腔内有较多金属留存，应当特别注意的是有无HAI存在［17］，另外BDI修复术失败或早期并发症出现(如吻合口胆漏、术后胆管出血等)均合并HAI。多普勒对BDI和HAI的诊断并不可靠，理论上磁共振成像最为可靠，且受到医院条件的限制，并不常用。此外，Diamantis等［18］发现CT扫描、腹部造影、CT血管成像在诊断BDI和HAI等都有各自的优势，增强CT难以扫描出横断或夹闭的肝动脉，但是动脉期可以见到一侧半肝CT值明显低于另一侧，可以由CT间接诊断肝动脉是否有损伤。

3 BDI和HAI外科治疗及其疗效分析

是否需要重建损伤肝动脉在BDI和HAI修复术中仍存在争议，一些研究人员发现BDI和HAI肝动脉重建修复术具有较多优势［19］。由于胆管组织具有较高的组织敏感性，如果不在LC一期进行肝动脉胆管的修复和延迟修复术，就较难重建肝动脉及胆管的修复。Kuwabara等［20］报道过关于BDI和HAI对手术修复的影响，虽然有较高的应用率，但同采取单一修复治疗措施结果相差无几。研究发现在经过治疗的25例患者中并没有进行肝动脉重建，BDI和HAI同单一BDI修复术在疗效上没有差异［21］。贾守洪等［22］报道，由于各种原因未进行重建肝动脉者并未见不良反应，其结果与重建的病例相当。有研究者认为，不论BDI和HAI还是BDI单一患者如果由胆管外科专科医师行修复术，可以显著降低并发症的发生率，降低修复失败的可能［23］。但真正影响手术结果的并非HAI，而是并发症的特殊背景，即HAI发生于高位BDI。

张国伟等［24］认为肝脏切除是BDI和HAI治疗的最佳手段，常用肝切除或是半肝切除。Krähenbühl等［25］报道，切除肝后肝纤维化萎缩的肝实质及胆管可便于在健康胆管进行胆肠吻合，从而可以避免胆肠吻合后的狭窄。所以，采取的切除治疗结果同高位BDI的肝切除治疗依据相差不大。

同单一BDI情况类似，多次进行修复失败的BDI和HAI最终疗法都只能诉诸于肝移植。Ozturk等［26］报道200例BDI患者中有12例需要进行肝移植，但其中仅有5例合并HAI，6例都具有高位HDI病史。

4 BDI和HAI发生率

LC所致的HAI发生率较高，但国内外报道不一，在LC出现前，有关胆管重建的报道较少，如Fischer等［27］观察发现开腹手术造成BDI中有14%伴有HAI;Zacharakis等［28］发现BDI患者中有12%伴HAI，24%合并右HAI。Sikora等［29］对BDI患者进行肝血管造影中发现47%有肝右动脉损伤，但其结果是在BDI修复前就得出的。DI和HAI的高低与BDI本身分级具有较为密切关系。其损伤机制是胆囊切除或术后右肝动脉被结扎［30］，或胆管修补时肝动脉被结扎。此外，胆囊管附近较多的金属生物夹容易造成肝动脉出血损伤。

5 小结

虽然BDI和HAI的发生率较难估计，但高位BDI损伤机制与胆-血管解剖密切相关，高位BDI伴发HAI可能性高。高位BDI损伤近侧胆管本身就有缺血病理可能，而较低位BDI更难修复，所以同单一BDI比较，BDI和HAI具有更为复杂的临床表现。目前对其临床表现和治疗相关问题尚存在诸多疑问，总之LC并发BDI与HAI的问题应引起外科医师的极大重视，在发现BDI的同时，必须注意肝动脉有无损伤的情况，并深入研究，逐步提高治愈率和远期疗效。

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