癫痫伴发抑郁障碍的研究现状

黄淑云(综述)，李国德(审校)

(佛山市第一人民医院神经内科，广东佛山528000)

癫痫性抑郁障碍是综合因素所致，表现为在意识清晰的情况下出现情绪低落、焦虑、悲观厌世、兴趣减退、自责自卑等，而且癫痫病程越长，抑郁程度越重［1］。癫痫伴发抑郁障碍对患者造成的伤害比癫痫本身还要严重、持久，不但会加重癫痫发作，而且严重影响着患者的生活质量(quality of life，QOL)［2-3］，同时带来诸多社会问题。因此，癫痫的治疗及康复不仅是控制癫痫发作，还应关注疾病对患者的心理、社会功能的影响。

1 癫痫及其与抑郁障碍的现状

1.1 癫痫的流行病学 在发达国家，初次诊断癫痫的年发病率为20～70/10万。我国资料显示，在农村和城市癫痫的年发病率分别为每年28.8/10万和35/10万。国外报道癫痫患者病死率为1～4.5/10万，而我国为3～7.9/10万。癫痫导致死亡的原因包括癫痫持续状态、意外事故和突发原因不明的猝死，自杀在癫痫患者死亡中占有重要地位，癫痫患者的自杀率是一般人群的5～6倍。目前研究认为，癫痫合并精神障碍可能是诱发癫痫患者自杀的主要原因，其中抑郁和认知功能受损被认为是癫痫患者自杀的重要危险因素［4-6］。

1.2 癫痫与抑郁障碍 癫痫最常见的精神症状为抑郁障碍，其发生率为11%～44%，尤见于复杂部分性发作的颞叶癫痫患者。抑郁障碍可在癫痫发作前、发作间或发作后出现。抗癫痫药物治疗也可诱导抑郁发作［7］。研究表明，癫痫与抑郁障碍共病危险因素包括癫痫及癫痫综合征的类型、发作的频率、抗癫痫药物(大部分抗癫痫药物都会诱发抑郁，尤其是合并用药及间断用药者)及癫痫外科手术(右侧大脑半球手术者更易患抑郁)。其他危险因素包括单侧病灶癫痫(多数学者认为左侧大脑半球致痫灶是抑郁的易感因素)、后部皮质(枕叶、顶叶及颞叶后部)癫痫及精神病家族史等［8-9］。某些难治性癫痫，尤其与精神疾病如精神分裂症同发的癫痫患者具有更高的抑郁障碍患病率［10］。据报道，30%～50%的难治性癫痫患者罹患重度抑郁障碍，复发性癫痫患者抑郁障碍的患病率为20%～55%［11］。随着病程延长，癫痫患者抑郁障碍的发病率逐渐增加，其中心理-社会因素，如教育、就业机会降低及癫痫患者持续的耻辱感，在发病中起重要作用。近年来研究发现，抑郁障碍与癫痫之间可能存在着双向联系:一方面，癫痫患者易罹患抑郁;另一方面，抑郁障碍者较正常人更易并发癫痫。有研究显示，癫痫患者发病前有抑郁病史的比例是发病前无抑郁史的7倍，提示癫痫和抑郁障碍存在共同的发病机制，两者可能具有共同的神经递质异常或累及相同的神经解剖结构［12］。与此相关的研究中，较为清晰的是神经递质活性改变和脑功能改变。

1.2.1 5-羟色胺和去甲肾上腺素功能低下 这是抑郁障碍的核心病理机制。实验研究证实，5-羟色胺和去甲肾上腺素、多巴胺的活性降低会加速癫痫发作，并致癫痫发作频率增加和严重程度加重［13］。

1.2.2 脑代谢功能改变 大脑是人类情感活动的调控中枢，研究表明，某些部位脑功能失调对情绪调节起重要作用。功能磁共振成像和正电子发射断层扫描技术等功能影像学研究证实，前额叶皮质和边缘系统等多部位脑血流异常及葡萄糖代谢下降可明显影响情感表达。复杂部分性发作、颞叶癫痫等患者反复的癫痫发作会产生前额叶功能紊乱，更容易罹患抑郁障碍［14］。

1.2.3 心理-社会因素的影响 研究表明，负性心理社会因素，如紧张、社会耻辱感、就业受限等可增加抑郁障碍患病率，在癫痫伴发抑郁障碍的发病中起重要作用［15］。

1.2.4 应激因素 每次痫性发作，身体都会产生应激反应。应激通过糖皮质激素直接或间接作用于海马，引起海马结构、功能、突触可塑性及神经内分泌改变，这些改变在癫痫的产生和发作中具有重要意义。在应激引起的海马结构改变中，有些是适应性变化，有些则是病理性变化(如癫痫灶形成)［16-17］。长期的癫痫发作，特别是颞叶癫痫发作，会使海马出现萎缩，从而并发抑郁症状。

2 抗癫痫药物与抑郁、抗抑郁药物与癫痫

癫痫与抑郁共病药物治疗时，必须考虑治疗后病对前病的影响，包括抗抑郁药物诱发癫痫发作，抗癫痫药物诱发抑郁，加用的药物对以前用药代谢的影响等。多数抗癫痫药物存在药物相互作用，通过对作用于5-羟色胺和去甲肾上腺素系统的抗癫痫药物(如卡马西平、拉莫三嗪等)的研究发现，它们能增加突触间隙5-羟色胺和去甲肾上腺素的含量，具有抗抑郁的作用。而另一些药物(如苯巴比妥、非氨酯等)可减少突触间隙5-羟色胺和去甲肾上腺素的含量，具有致抑郁作用［18］。

单环类的丁胺苯丙酮、二环类的氟西汀、三环类的阿米替林和马普替林以及四环类的米安色林等均可诱发癫痫，5-羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀、西普肽兰、安非他酮、曲米帕明等可降低癫痫发作的阈值，有癫痫史患者易于复发［19］。

3 癫痫性抑郁的诊断

国外常用的抑郁诊断标准是疾病及有关健康问题的国际分类和美国精神障碍分类系统，国内常用的是中国精神疾病分类及诊断标准;快速筛查的有抑郁自评量表、抑郁自评量表、汉密顿抑郁量表等。但是，癫痫患者的抑郁症状往往不典型，不符合上述诊断标准，因此Gilliam等［20］排除了抗癫痫药物引起的一些症状并参考美国精神障碍分类系统专门编制了癫痫患者抑郁量表，通过研究量表的内部一致性信度为0.85，重测信度为0.78，评分 ＞15分对严重抑郁诊断的灵敏度为0.81，特异度为0.90，认为癫痫患者抑郁量表在癫痫患者抑郁评估中比其他的抑郁评估方法更准确。

4 抑郁障碍影响癫痫患者的QOL

1993 年，WHO将QOL定义为“不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准及所关心事情的有关生活状态的综合满意情况以及对个人健康的一般感觉”。近年来研究表明，癫痫患者的QOL不仅低于正常人群，而且低于其他慢性疾病患者。癫痫对患者的影响是多方面的，包括生理心理的影响、生活方式的限制、抗癫痫药物的不良反应及社会歧视等。Loring等［21］认为影响QOL的因素很多，其中抑郁障碍和对发作的担心是最重要的影响因素。Villeneuve［22］和 Berto［23］的研究也表明抑郁障碍使癫痫患者的QOL恶化。因此，需要及时发现和治疗癫痫患者合并的精神和心理问题。

抑郁障碍等情感障碍严重影响癫痫患者的认知功能，进而影响患者的QOL，反过来，患者的认知功能障碍又会加重患者的情感障碍和降低QOL。抗癫痫药物对认知功能的损害已有大量的报道，其中影响最大的是苯二氮艹卓类，卡马西平、丙戊酸钠和托吡酯对认知功能也有一定影响，使用时应注意［24］。

5 癫痫患者抑郁障碍的治疗

目前，癫痫患者抑郁障碍的治疗主要是5-羟色胺再摄取抑制剂和认知疗法。神经病学者和精神病学者建议［25］，应该对癫痫患者的抑郁障碍进行积极干预，使用相互作用少的药物，从而使不良后果降到最低。人际关系治疗尤其是认知行为治疗是优化抑郁症治疗的重要方式。消极应对方式与抑郁情绪密切相关，癫痫伴发抑郁障碍的患者主要以幻想、自责、退避等消极不成熟应对方式为主，在调节心理平衡的过程中自身力量不足，需要外界的帮助，鼓励患者建立寻求社会支持的应对方式，对改善消极应对方式更有意义。5-羟色胺再摄取抑制剂药物治疗与认知治疗相结合的治疗效果优于单一性治疗［26］。

癫痫患者的抑郁障碍并不禁忌电休克疗法。大量研究表明［27］，电休克治疗可以提高痫性发作阈值，从而降低癫痫发作的风险。因此，任何对适宜的药物治疗和心理疗法效果欠佳的抑郁障碍患者都可以考虑采用电休克治疗。迷走神经刺激术对癫痫和抑郁治疗均有效，经颅磁刺激疗法为一种无痛、非侵入性改变大脑兴奋性的治疗方法，对顽固性抑郁和癫痫发作均有较好的疗效，有望成为自电休克治疗以来最有前途的新型物理治疗方法［28］。

影响癫痫伴发抑郁障碍产生的因素包括生物、心理、社会3个方面。3个因素并非单独起作用，而是互相关联、共同诱导癫痫抑郁障碍的发生。需要从生物、心理、社会综合针对癫痫患者抑郁障碍治疗，要注意它们之间的关联性，才能更好、更有针对性地进行治疗。

自我效能在癫痫抑郁障碍发生中有重要作用。自我效能是美国心理学家Bandura［29］提出的概念，它并不是指压力情境本身，而是感觉不能控制它们的无能感。高自我效能的人在遇到压力情境时能感觉“尽在掌握中”，所以心理健康水平较高。癫痫患者的自我效能低，在心理上失去了控制感，对自我行为能力的认知与评价严重下降，容易产生抑郁障碍。国内外多数研究发现，对一些慢性病患者进行自我效能的干预可以明显改善患者的心理状况、QOL和生活满意度等［30］。因此，针对性地提高癫痫患者自我效能训练可能是治疗癫痫抑郁障碍的有效方法。

6 结语

癫痫和抑郁障碍共病是常见的神经精神病学现象，两者存在共同的发病机制。抗癫痫药物可诱发癫痫患者发生抑郁障碍，并影响抑郁障碍治疗的效果，部分抗抑郁药物可以诱发癫痫发作。癫痫患者的抑郁障碍对患者的影响是极其严重的，需引起重视并积极进行综合治疗，选择适当的药物和心理治疗是治疗的关键。总之，对于癫痫患者不仅要控制癫痫发作，还要关注其心理、社会功能。

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