吴万垠教授辨治原发性肝癌经验浅析

周宇姝，龙顺钦

（广东省中医院芳村分院 内二科，广东 广州510370）

原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤，发病隐匿、进展迅速，我国是肝癌发病率、死亡率最高的国家之一，在城乡及农村恶性肿瘤死亡率中均占第3位［1，2］。晚期肝癌治疗手段包括介入、靶向药物及化疗。但其因治疗价格昂贵，副反应大，患者难以耐受。中医药辨证论治防治肝癌疗效肯定，具有独到优势［3］。吴万垠教授是广东省“千百十”工程省级培养对象，现任广东省中医院大肿瘤科主任，肿瘤学科带头人。吴教授行医20 余载，在肝癌防治方面积累了丰富经验。笔者有幸跟师吴教授，现就其治疗原发性肝癌的经验作一探讨。

1 对肝癌病因病机中“脾虚”的认识

中医学认为肝癌病位在肝，与脾相密切关。人体感受外界六淫之邪，邪气乘虚而入，留积不散，暑、燥、火邪可导致胃热，寒湿之邪易导致脾虚，从而出现脾胃运化失常之病证。脾胃乃后天生化之本，为水谷运化、阴阳升降之枢纽。环境污染严重，有毒食物泛滥，加之平素饮食饥饱无度，脾胃受戕，运化失调，升降不和，以致邪毒留滞，积而成癌，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。另忧愁思虑伤脾，或恼怒气郁伤肝，肝失疏泄，横逆乘脾，胃失和降，脾虚失于健运而发病。故明代张景岳《景岳全书·杂证谟·积聚》［4］：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之”，皆言病人正气亏虚是肝癌发病的内在基础。由于肾为先天之本，脾为后天之本，所言正气亏虚，以脾肾亏虚者多，由于肝木易克脾土，对于肝癌而言，脾虚更为多见，因此培补脾气为肝癌基本治法。故汉代张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。李东垣在《脾胃论》中说：“脾胃冷虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散，而成胀满”，“食伤太阴、厥阴，……或呕吐，或痞满，或下利肠澼”，“病脾，则怠情，嗜卧，四肢不收，大便泄泻”。脾胃气虚无以运化水谷精微，气血生化乏源，可见胃纳减退，神疲乏力，形体消瘦，腹胀便塘；脾虚不能运化水湿，湿痰内聚，阻滞气机，升降失常，可见胸胁作痛，恶心呕吐；脾失健运，壅滞中焦，滞而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢，则身热，尿黄，身目发黄，皮肤发痒或身热起伏，汗出热不解，脾虚日久延及肺肾，水液滞留则面浮肢肿，腹胀如鼓，尿少。吴教授认为肝癌癌肿积聚之后，横逆犯脾，脾运不健可以引起气滞湿阻等，又可以加剧癌肿的发展，如此恶性循环，进一步加速肝癌的恶化。

2 健脾理气是贯穿始终的防治思路

2.1 未病先防，既病防变

《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”现代医学研究表明，肝癌的发生与一些肝脏疾病和癌前病变如慢性病毒性肝炎（乙肝、丙肝）和肝硬化密切相关。吴万垠教授用HBV 转基因小鼠研究了健脾理气方药对其肝脏AFBI－DNA 加成物水平的影响，发现HBV 与AFBI协同致癌的机理是由于AFBI致肝损伤，使其对致癌物清除障碍肝癌癌毒的产生。健脾理气方药通过作用于HBV 转基因小鼠肝脏与AFB1代谢相关的I相及Ⅱ相解毒酶系统，减少肝脏DNA 损伤，阻抑HBV 与AFBI协同致肝癌作用［5］。因此，及时正确地治疗肝脏基础疾病及癌前病变，对于预防肝癌的发病非常重要。

2.2 “辨证＋辨病＋对症”治疗

2.2.1 辨证治疗为基础

吴万垠教授认为辨证论治是中医治病的精髓所在，是处方用药的基础。吴教授统计我院300 例原发性肝癌患者，辨证属于肝郁脾虚型占161例，占53.7%。过去常强调肝癌用清热解毒、活血化瘀、软坚散结类药物加以治疗，现从临床实践看，对于晚期肝癌患者，健脾理气治法效果更优，在一定时间内能获得瘤体稳定，对于腹胀、胁痛、乏力等症状改善明显。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故健脾理气方辨证用药以四君子汤加减，以太子参、白术、茯苓、甘草益气健脾化湿，充分体现益气健脾扶正的思想。

2.2.2 辨病是对辨证的补充和完善

针对肝癌除按辨证论治外，还需与辨病相结合。因单纯采用中医辨证的处方抗癌抑瘤的功效薄弱，对远期抑瘤疗效仍不理想。因此，吴教授在吸纳西医“辨病”治疗模式，在辨证治疗的基础上，选用一些具有一定抗癌作用的中药进行“辨病”治疗，辨病用药直接作用于肿瘤，其抗癌机理与化疗药物的“细胞毒”作用相似，可抑制肿瘤细胞的生长和增殖。且经现代研究证明，具有此类功效的中药皆有体外抗癌细胞的活性。故健脾理气方中用辨病抑癌之品八月札以活血理气，白花蛇舌草清热解毒、散结抑瘤。

2.2.3 重视对症用药以减症减毒

吴教授认为肝癌患者病程中常出现腹胀、纳差、恶心呕吐，故对症治疗方中予以半夏、枳壳、麦芽、谷芽、山楂、神曲以疏肝理气，和胃增纳，可明显缓解患者症状，减轻毒副反应，多可奏效。

2.3 临床灵活使用“辨病＋辨证＋对症”

2.3.1 术后早期预防肿瘤复发

对于分期较早的肝癌术后患者，预防是关键，可按照“辨病＋辨证＋对症”治疗模式以单纯中医药治疗。吴教授主张在术后前3个月，考虑手术损伤人体正气，治疗主要以扶正为主，辨证论治的基础上加重益气健脾中药分量，如太子参、白术、茯苓等；术后3个月后，可酌情加大辨病药物比重，如白花蛇舌草、八月札等，以防止肝癌的复发。此外，对于部分不能从放化疗中获益或各种方案均用过的身体状态好的晚期患者，也建议采取单纯中医药治疗。

2.3.2 与介入、化疗治疗联合应用以减轻症状及不良反应

中晚期肝癌病人行肝动脉栓塞化疗术或行中药亚砷酸注射液治疗后，常出现发热、恶心、呕吐、头身困重、上腹胀闷、食欲下降等不良反应。吴教授建议此时仅需“辨证＋对症”即可，目的是缓解不适症状。在辨证论治基础上加重对症治疗药物比例，可予以半夏、枳壳、麦芽、谷芽、山楂、神曲以疏肝理气，和胃增纳，或适当辅以清热化湿中药，酌情减少辨病所用的解毒抑瘤之品。

2.3.3 与靶向治疗联合以减毒、提高生活质量

索拉非尼是首个通过FDA 批准用于治疗晚期HCC的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，研究结果表明该药可显著延长晚期肝癌患者的生存期。但长期服用此药后患者多合并手足综合征，出现手足皮肤干裂、脱屑、渗液甚至局部合并感染，最终使患者难以耐受副反应而停药，甚者使生活质量下降。《素问·太阴阳明论》：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，吴教授建议此时也以“辨证＋对症”治疗为主，目的是减轻毒副反应。在益气健脾辨证基础上对症予以养血活血通络之品。

3 结语

现代药理和临床研究提示，健脾理气类药物具有抑制肝癌前病变、调节免疫功能、诱导肝癌细胞凋亡等作用［5－10］。因此采用健脾理气法治疗肝癌患者，可收辨证、辨病、对症三者合一之功。脾虚肝郁是肝癌形成内在病机，因此顾护中焦脾胃之气，在治疗和预防肝癌中有重要的指导意义，有望使肿瘤病灶的发展得到控制，使患者长期带瘤生存，同时能改善其生活质量，增强患者的医治信心。

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