狼疮性肾炎的中医诊治现状*

王 悦， 鲁 盈

(1.浙江中医药大学第一临床医学院， 浙江 杭州 310000； 2.浙江省杭州市中医医院肾内科， 浙江 杭州 310000)

系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性自身免疫性疾病，通过自身抗原和自身抗体相结合而形成免疫复合物的沉积，导致内脏、皮肤、关节等多部位，多脏器，多系统的损害。狼疮性肾炎(LN)是SLE常见的并发症，根据临床表现，肾脏受累达全部病例的50%以上[1]，根据肾活检结果，肾脏受累达90%，根据免疫病理检查，肾脏累及可高达100%[2]。根据肾脏病理类型的不同，现代医学在临床上多采用激素、细胞毒类药物、生物制剂、细胞学疗法、造血干细胞移植等方法，但价格昂贵，副作用较多，中医中药在改善症状，缓解病情上有独特的作用，现将近年来狼疮性肾炎的中医诊治现状综述如下。

1 病名

狼疮性肾炎在古代中医文献内无确切对应的名称，但根据其病因病机、症状，仍可找到类似的记载。有根据病因病机命名：肾脏风毒，《普济方·肾脏门》曰：“夫肾脏风毒流注腰脚者，其状腰脚沉重，筋脉拘急，或作寒热、或为疼痛、或发疮疡是也”强调了狼疮性肾炎浮肿生疮等临床表现。有根据症状命名：水肿，《素问·水热穴论》曰“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿”说明了狼疮性肾炎，肾阳衰微，气化不利，水液泛溢皮肤，而为水肿。红蝴蝶斑，国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》，就以“红蝴蝶疮病”作为SLE的病名，这在临床上已被广泛的接受与认可。还有根据受累脏腑命名：晆书魁等[3]认为LN累及肾脏，且有关节疼痛等临床表现，应属“肾痹”。尽管这些病名在一定程度上反映了红斑狼疮、狼疮性肾炎的特征性表现，但目前仍无法用一个统一的病名来概括其多系统受累的表现。

2 病因病机

传统中医学认为，狼疮性肾炎的发病，患者禀赋不足，肾精亏虚是疾病发生的内在基础，感受外界六淫疫疠之邪为疾病发生的外部条件。故LN的病机为本虚标实，以肾精亏虚为本，以风湿、湿热、瘀血客于机体为标。肾精亏虚始终贯穿于整个发病过程，风湿、湿热、瘀血是诱发疾病活动，加重疾病进展的因素，两者相互影响，使疾病反复发作，缠绵不愈。叶任高等[4]认为：LN的发病，以肾虚为本，热毒内蕴，瘀血停滞是贯穿疾病始终的特征性病机，强调在辨证的基础上，清热解毒、活血祛瘀。王倩等[5]认为狼疮性肾炎的发生以肾精不足，肝肾阴虚为本，虚热瘀毒为标，是一种虚实夹杂的疾病。张雯等[6]认为LN病位与肝、脾、肾三脏有关，病机与正虚、瘀血、热毒有关，临床表现为虚实互见，寒热错杂，本虚标实。陈山源[7]通过对125例LN的肾脏病理分型、SLE-DAI积分与中医辨证分型的相关性分析，得出LN的中医辨证分型与西医临床分型、肾病理类型之间无相关性，而与肾病理活动性指数(AI)、慢性化指数(CI)、SLE-DAL积分存在相关性。鲁盈[8]结合LN临床表现、肾脏病理及实验室检查提出了风湿扰肾是始终贯穿LN病程的一个重要因素。

3 治疗

3.1 中医治疗 陈以平[9]将LN临床分成4型：①热毒炽盛型，多见于LN急性活动期，主张以清热解毒之剂清气分热毒，伍以透热凉营之品，以达气营两清，方用清瘟败毒饮加减。②阴虚内热型，多见于LN的亚急性或轻度活动期，主张以滋阴降火，解毒凉血，方用知柏地黄汤加减。③脾肾阳虚型，多见于LN的慢性病变或表现为肾病综合症的LN，主张治宜温补脾肾，方用金匮肾气丸加减。④气阴两虚型，多见于LN非活动期，治宜益气养阴，方用蝉花地黄汤加减。叶任高等[10]将临床常见LN类型(Ⅳ型LN)分为：热毒炽盛、阴虚内热、气阴两虚、气血亏虚、脾肾阳虚5型，强调了热毒内蕴、瘀血停滞贯彻疾病始终，因此在辨证论治的基础上加用丹参，半枝莲，白花蛇舌草，全蝎等清热解毒、活血祛瘀之品。朱彩凤[11]认为LN可按中医温病卫气营血辨证分型，其主要的病机为先天禀赋不足，外感六淫之邪，脉络阻，气血瘀滞，火郁于内，煎熬津液，久而脾肾两亏，津血耗伤。主张在治疗上应注意固护津液，不能一味见血止血，宣郁清热生津应贯穿疾病始终。

3.2 中西医结合治疗 LN为全身性自身免疫性疾病，单纯的中医治疗并不能很好的控制疾病的发展，使疾病不易控制与缓解，降低患者的生活质量。中西医结合治疗LN，常可优势互补，协同奏功，以取得较好的治疗效果。王柏丁等[12]通过中西医结合治疗狼疮性肾炎的疗效观察发现西医对照组40例(激素标准疗程联合环磷酰胺治疗)总有效率为75%，复发率为26.7%，中西医结合组51例(激素标准疗程联合环磷酰胺联合中医辨证论治)总有效率为94.1%，复发率为4.1%，2者具有统计学差异。孙伟[13]认为，在LN发病初期，阳毒为害，热灼津伤，早期多采用清热解毒，凉血护阴，滋补肝肾之法，而患者长期使用激素及免疫抑制剂，使外源性激素抑制垂体-肾上腺皮质功能，肾上腺皮质结构破坏，功能减退，导致脾肾阳虚之象。强调了在患者治疗后期，脾肾阳虚症状明显或清热养阴治疗不能缓解患者症状时，应投以温补肾阳之剂。黄玉茵[14]根据LN急性活动期必须使用激素及免疫抑制剂的情况，提出中医的辨证论治必须考虑患者激素及免疫抑制剂使用后的整体状况来辨证施治。其认为在LN活动初期为疾病的本证热毒炽盛证，当以清热泻毒，而大量的激素为“阳刚之品”，在LN激素诱导治疗期，大剂量的“阳刚之品”进入人体，导致阳亢耗阴，阴液受损，表现出阴虚火旺症状，治疗上应及时予养阴清热。在激素撤减阶段外源性阳刚之品减少，而自身的皮质激素功能长期受抑制未能恢复，患者常由阴虚向气虚转化，表现为脾肾气虚、气阴两虚，因以益气固表、补肾健脾。激素维持阶段，患者常表现为肾阴阳两虚，治疗上应注意温肾助阳，滋肾填精。鲁盈[8]提出了从风湿辨治LN，强调了风湿扰肾的微观辨治依据即为肾病理的活动性表现(如细胞性新月体形成、纤维素样坏死、白金耳、透明血栓形成、内皮或系膜细胞增生以及炎细胞浸润等)，其宏观的辨治依据为大量的蛋白尿(>1.0g/24h)，原本稳定的尿蛋白及红细胞突然增多，血肌酐进行性加重等表现。而传统的用于治疗痹证等疾病的祛风除湿类中药(雷公藤[15]、穿山龙、鬼箭羽等)在LN的治疗中取得了可喜的疗效，从而从疗效上论证了风湿辨治LN的可行性。曲环汝等[16]补肾固精方联合大剂量黄芪对30例脾肾阳虚型LN的临床疗效观察得出补肾固精方联合大剂量黄芪可以明显改善脾肾阳虚型LN 24 h尿蛋白定量、SLEDA I和感染事件发生率，同时提高CD4+、CD25+T细胞比率，降低IL-17水平。

4 实验研究

郭宏章[17]对41例LN患者进行了中医辨证分型及血清sFasL、MMP-3、PBMC凋亡率水平检测，发现热毒炽盛型LN较余证型sFasL、MMP-3、PBMC凋亡率水平明显增高，不同证型间sFasL、MMP-3、PBMC凋亡率水平有明显差异，说明血清sFasL、MMP-3、PBMC凋亡率水平对中医辨证有一定价值。吴喜利等[18]用益肾胶囊(组成：黄芪、党参、山药、茯苓、泽泻、潼蒺藜、山芋、仙鹤草、熟地等)对狼疮性肾炎大鼠进行6周的治疗后发现，益肾胶囊可明显降低LN大鼠24h尿蛋白和改善肾功能，且较强的松组明显，益肾胶囊组及强的松组大鼠血清IL-6、IL-10、TGF-β1、TNF-α水平与模型组比较均明显降低，IL-2明显升高，且益肾胶囊组大鼠血清IL-6、IL-10、TGF-β1、TNF-α水平明显优于强的松组。其作用机制与益肾胶囊调节血清中Th1/Th2细胞因子网络平衡及减轻肾脏病理损害有关。李振彬等[19]进行了白芍总苷对雷公藤多苷治疗慢性移植物抗宿主病(cGVHD)LN小鼠增效减毒作用的实验研究，结果表明：白芍总苷联合雷公藤多苷治疗LN小鼠较单独使用雷公藤多苷，能显著减少肝功能损害，降低24 h尿蛋白排泄，降低肌酐、尿素氮及改善肾病理。庄玲等[20]通过对28例静止期与活动期LN患者外周血IL-17、IL-6与中医证型关系的观察，提出了LN调节性T细胞水平热毒炽盛型低于阴虚内热型，外周血IL-6热毒炽盛型高于阴虚内热型水平，提出了热毒介导了LN患者CD4+T细胞的分化，使CD4+T细胞向IL-17转化。

5 展望

近年来中医中药的临床应用及实验室研究证实，中医治疗LN的效果明显，不但可改善症状，降低复发率和死亡率，而且在减轻西药的毒副作用、减撤激素及免疫抑制剂的使用及提高患者的生存质量等方面，均有明显的特色和优势，但也存在一些问题，如：中医的病名、证型、疗效评价在近几年虽有逐渐统一规范的趋势，但其标准中鲜有临床中激素、细胞毒类药物等使用后出现的变证与本证的区别。LN的中医辨证与分子生物学、血清免疫学、肾病理学之间缺乏明确的直接的相关性研究。在经验方、专方等LN治疗中缺乏疗效明确的药理、药效学。针对以上不足，应在全国范围内制定统一的、符合临床的中医辨证规范。利用现代医学中分子生物学，免疫学的研究成果加强大样本中医辨证与分子生物学、免疫学、肾病理学之间的相关性研究，以期其之间更加直接的相关性出现。力求在不久的将来，将中医的辨证分型从更微观的分子生物学角度来阐明。

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