Barrett食管从肝论治＊

彭卓嵛

（广西中医学院第一附属医院脾胃科，广西 南宁 530023）

Barrett食管（BE）是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化，其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变［1］。BE食管每年发展为食管腺癌比率与正常人群发病率分别为0.5%和0.07%［2～3］，是正常人发病机率的50倍以上，因此早期检出及严密监控和干预这一癌前病变是预防的关键。关于BE食管，目前中医药治疗还处在起步阶段，对于病因病机学研究的相关文献报道较少，主要原因在于BE食管是西医学中食管黏膜上皮的一种病理改变，而非简单一症可以概括。笔者结合专家咨询及近年来相关的文献报道，从中医脏腑辨证的角度，分析其相关的病机证候，现总结如下。

1 BE食管中医病名与肝的关系

BE食管本身通常不引起症状，而是以胃食管反流（GERD）为主要临床表现如烧心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难等，由于目前并没有统一中医命名，根据其主要表现，可按照中医的“噎膈”“吐酸”“梅核气”“嘈杂”“食管瘅”“胸痛”等疾病来诊断，例如“噎膈”之病，《内经》称之为“膈”；《证治汇补》认为：“忧郁失志，及膏粱厚味，醇酒淫欲，而动脾胃肝肾之火，致令血液衰耗，胃脘枯槁，气郁成火，液凝为痰。痰火相因，妨碍食道，饮食难进，噎膈所由成也……总归七情之变。”［4］故一般认为噎膈的形成与精神因素引起的肝郁气滞而后出现痰凝血瘀互结等有关。“吐酸”一病，《医家心法》中精辟地指出“凡事吞酸，尽属肝木曲直作酸也……然总是木气所致。”

《古今医鉴·梅核气》“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，核之状者是也。”“始因喜怒太过，……乃成厉痰郁结，致斯疾耳”，因此梅核气多因喜怒太过，情志失调，痰气互结而成。在BE食管的相关命名中，与肝气郁结相关发病为主。

2 以食道－胃－肝为轴链的病因病机关系

食管络属胃，是胃腑受传食物之所在，胃的通降对食管之影响至为密切；胃与脾互为表里，共司受纳、消化和输布之功，其运化腐熟均受肝气的调节。《医学求是》云：“少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行”；《应证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”即言明了脾胃气机升降是否协调，主要在肝胆之疏。

在近年的临床研究中发现，BE食管发病患者都有不同程度的焦虑、忧郁、烦躁不安等情志失调表现。五脏之中，肝主疏泄，条畅情志，其功能在机体心理应激中起着决定性的作用，是机体调节心理应激反应的核心［5］，精神心理的因素与肝的正常生理功能相互关联，反之亦然。五行属性中，肝为木，胃属土，二者是相互制约影响的，生理上是木疏土的关系，若肝气条达可助脾运升清，胃受纳降浊，即土得木而达；在病理上则是木旺乘土的关系，肝胃失和，胃气上逆。BE食管总归于多种原因导致情志失调，肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆，终致气滞、痰凝、血瘀等产物互结于食道，食道失于通降而发病。食道—胃—肝三者形成的主轴链横贯了整个BE食管的发病机制，尽管病变在食道，但情志不畅，肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆是其发病关键，根源于肝，尤其以肝气郁结为发病前提，痰气热瘀结于食道是其病理产物。

3 基于肝气郁结的BE辨证分型

肝气郁结者多见胸胁或少腹胀闷窜痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或咽部梅核气，或颈部瘿瘤，或肿块。妇女可见乳房作胀疼痛，月经不调，甚则闭经［6］。从肝着手论治BE食管，除了具备以上肝郁证的表现以外，再根据其他的临床表现，参考《中国中华人民共和国中医药行业标准·中医病证分类代码》［7］可有6个常见的临床证型。

3.1 肝胃不和型 缘于患者多恼怒忧思，肝失疏泄，肝气郁结，木乘脾土，胃气不降，气逆而上发病，可出现嗳气、泛酸、反胃，胸骨后疼痛或心窝疼痛，纳少，胸脘满闷或有两胁胀闷，舌苔薄白，脉弦等症。

3.2 肝胃郁热型 其人多急躁易怒，泛酸嘈杂，胸骨后、胃脘部灼热疼痛，口干口苦，舌红苔黄，口臭，大便硬结难行，小便黄，舌红，苔黄，脉弦或数。若气郁伤肝，肝失疏泄，则胆汁排泄失常，肝胆之气郁而化热上攻，胃气失降则发病。

3.3 肝郁痰凝型 其人多抑郁忧虑，或见形体肥胖，胸闷脘痞，咯吐黏痰，咽中如有炙脔，咽中不利，如有物梗，咯之不出，咽之不下的梅核气表现，同时兼见恶心欲呕，口中甜腻，舌苔薄白，脉小滑，每因情志不遂而加重。究其原因为气郁津凝，兼脾虚气行无力，食运不畅，痰浊内生，与气相搏逆于咽喉和食管之间而发病。

3.4 肝郁血瘀型 症见胸骨后疼痛，痛处固定拒按，状如针刺或刀割，吞咽困难，烧心，食后明显，伴两胁或胃脘隐痛，纳差，消瘦，舌质紫黯，脉涩。因于肝郁日久，气机不畅，瘀血内停，胃失和降，气郁血瘀结于食道而发病。

3.5 肝郁脾虚型 其人自觉咽喉不利，胸胁胃脘胀痛，腹胀，食少纳呆，情绪抑郁或急躁易怒，善太息，肠鸣矢气，便溏不爽，懒言，舌苔白，脉弦或细。因于肝气郁结，失于条达，脾运失健，木土相克，升降失常，食道通降不利则发病。

3.6 肝郁阴伤型 可见胸骨后隐隐灼痛，绵绵不绝，遇劳加重，时有反酸，口燥咽干，饥不欲食，大便干结，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细而数。因于肝郁日久化热，耗伤肝阴胃阴，或久病体虚，精血亏损，不能濡养上承食管发病。

4 常用治法方剂分析

治疗的方法首选疏肝解郁法，可根据证型配合和胃降逆、清热解毒、开郁化痰、化瘀行滞、抑肝扶脾、养阴润燥、软坚散结等［4］。但近十年来关于中医药治疗BE食管报道的文献很少，目前可查知的治疗BE食管的常用方剂有香砂宽中丸、大半夏汤、滋血润丸、二冬二母汤［8］，在其方剂组成中，归肝胃经的药物占了多数。张照兰医师报道1例主要为肝郁气滞犯胃，痰瘀交阻而成的BE食管，其治疗以理气健脾为主，同时药用夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲等加大软坚散结的力度［9］。

综上所述，Barrett食管的发病与肝气郁结、胃气失和、气火痰瘀阻于食道，食道失于通降有关，而肝—胃—食管的主轴链平衡被打破，肝的气机升降失常的关系贯穿整个病机过程，因此以疏肝理气，降逆和胃为用药之先，同时应注意化痰散瘀、清热散结的药物搭配应用。本病病程长，与情志饮食关系甚为密切，治疗时要重视调畅情志，少食多餐，切勿暴饮暴食，避免进食刺激性食物和过烫食物，避免久坐，劳逸结合，常做闭目静养吐纳导引等体育锻炼，只有综合治疗，方能取得更好疗效。

［1］中华医学会消化病学分会.Barrett食管诊治共识（草案，2005，重庆）［J］.中华消化杂志.2006，26（2）：138～139.

［2］Slehria S，Sharama P.Barrett’s esophagus［J］.Curr Opin Gastroenterol，2003，19（4）：387～393.

［3］Guillem PG.How to make a Barrett esophagus：pathophysiology of columnarmetaplasia of esophagus［J］.Dig Dis Sei，2005，50（3）：415～424.

［4］齐洪军 .浅探Barrett食管的中医病因病机及治则治法［J］.上海中医药杂志，2008，42（8）：27～28.

［5］严灿，邓中炎，潘毅，等 .从现代心理应激理论研究中医肝主疏泄功能［J］.广州中医药大学学报，2000，17（3）：209.

［6］朱文峰 .中医诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：98.

［7］ZY／T001.1～001.9－94，中医病证诊断疗效标准［S］.

［8］曹景龙 .Barrett食管可从噎证论治［J］.吉林中医药，2004，24（12）：37.

［9］韩雪贞，王功勋 .张照兰治疗Barrett食管验案一则［J］.江西中医药，2008，39（10）：60.