脉搏血氧饱和度监测在小儿气管支气管异物围手术期的应用

宋瑞英 宫本娜 朱宇宏 吴林媛 程 梅

1 烟台毓璜顶医院耳鼻喉科，山东省烟台市 264000； 2 烟台开发区医院

使用脉搏血氧饱和度监护仪是目前临床上观察心率和血氧饱和度动态变化最普遍的监测方法，小儿气管支气管异物则是呼吸系统疾病中血氧饱和度变化最快的急危症之一。将脉搏血氧饱和度监测应用于其围手术期的监护，可及时观察患儿术前、术中及术后的缺氧情况和病情变化，可及时发现或避免并发症的发生。我科自2006年1月－2011年1月对418例小儿气管支气管异物的患儿均行围手术期脉搏血氧饱和度监测，现将经验介绍如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2006年1月－2011年1月间我科共治疗小儿气管支气管异物418例，其中男277例，女141例；男女比例1.96∶1。年龄8个月～5岁，平均年龄2岁3个月。

1.2 诊断 采用“气管支气管异物快速诊断标准”［1］：（1）有明确异物吸入史或疑似的异物呛咳史；（2）双肺听诊有呼吸音减低区或有喘鸣音、拍击音；（3）所有病例术前均行X线胸部正位拍片结合胸透检查，部分患儿诊断不明确则行肺部CT扫描＋气管支气管三维重建。

1.3 方法 采用荷兰飞利浦公司生产的PHILIPS－M8001型多参数监护仪行脉搏血氧饱和度监测。监测过程分为三阶段：（1）术前监测：所有患儿一入院均行监测1～2h，观察脉搏和血氧饱和度变化，如血氧饱和度持续在95%以下吸氧无缓解，心率140次／min以上，结合听诊和影像学检查，怀疑异物位于右侧主支气管或总气管内的，可考虑立即行手术治疗。96%～98%则在禁食6h后立即手术。其他患儿虽然血氧饱和度和脉搏在正常范围，也应在禁食后尽早手术治疗；（2）手术室监测（包括麻醉前期、手术期、麻醉苏醒期）：所有患儿进入手术室后全程监测脉搏血氧饱和度 。麻醉采用静脉复合＋黏膜表面麻醉。用1%的地卡因喷雾和喷滴在声门和总气管内，可减少插入支气管镜时引发的气管痉挛。全身麻醉过程中，患儿肌肉松弛，无明显的躁动，可避免医源性创伤，加之全程加压吸氧维持自主呼吸，除插入支气管镜时引起气管痉挛导致短暂的血液饱和度下降外，这个手术过程血氧饱和度均应在85%以上。如血氧饱和度持续在75%以下，手术者应暂停操作，利用支气管镜侧口给予捏气囊加压吸氧，待血氧饱和度大致正常后再行手术。全麻用药主要有七氟醚或异丙酚等短效麻醉药，术后约有10～30min的麻醉苏醒期，此时给予面罩吸氧，血液饱和度可缓慢回升。如不吸氧血氧饱和度持续在96%以上，心率等一般情况正常，观察5～10min后可返回病房。（3）术后监护：回病房后监测脉搏血氧饱和度6～24h。出现血氧饱和度持续96%以下，心率持续在90次／min以下或130次／min以上时，应及时向手术医师汇报，以免延误病情。

2 结果

患儿一入院即用脉搏血氧饱和度监护仪行术前监测，并将监测结果记载在病历中。有8例血氧饱和度在90%～96%之间，其中3例入院时即90%以下，口唇紫绀，呼吸困难Ⅲ度，即行气管异物取出术，手术成功取出异物，术后2例并发心衰，其中1例最低达60%以下并发脑死亡。

手术室监测过程中有关数值的采纳，脉搏同样重要。手术后血氧饱和度和脉搏均在正常范围内，并应观察数分钟的无吸氧状态下血氧饱和度，一般苏醒后血氧饱和度持续5min在96%以上，脉搏在正常范围内即可返回病房。本组418例中，有15例监测数值异常者（指麻醉苏醒后，5min无吸氧状态下持续监测的平均值）：（1）3例为血氧饱和度下降同时伴心率下降明显，经X线胸部拍片证实为气胸或纵隔气肿，经胸腔闭式引流后恢复正常。其中1例左侧肺压缩70%，心率最低为60次／min；（2）9例单纯血氧饱和度下降，诊断为哮喘或痰梗阻，经吸痰和用药后症状缓解，监测数值迅速恢复正常；（3）3例血氧饱和度下降为85%～96%，心率160次／min以上，小儿科会诊为心衰或肺炎伴高热，转ICU病房，2例康复出院，1例脑死亡。

术后监测同样重要。手术顺利无并发症的患儿一般监测6h，预计可能或出现并发症的患儿监测6～24h。本组术后有5例并发气胸或哮喘。其中1例患儿异物史1个月，手术中见支气管内肉芽组织增生，脓液及出血较多，第2天进食时突然剧烈呛咳，出现口唇紫绀、呼吸困难等症状，吸氧后血氧饱和度仍在85%，心率80次／min。急查X线胸部正位拍片，左肺压缩70%，经闭式引流后痊愈。另4例术后并发哮喘，血氧饱和度一度在85%～90%之间，经用药后缓解。

3 讨论

现代脉搏血氧饱和度监测仪，是一种无创性心律、血压和动脉血氧饱和度的测量，能快速而直观地反映心律和动脉血氧饱和度的动态变化。小儿气管支气管异物是呼吸系统疾病中的急危症之一，具有病情变化快、并发症多、手术风险大和易导致机体缺氧的特点。将脉搏血氧饱和度监测用于此病围手术期的全程监护，有助于建立术前评估、术中监测、术后监护体系，为及时发现和治疗并发症提供了科学依据。3.1 术前评估 小儿气管支气管异物的诊断应当是快速而准确，在监测血氧饱和度同时进行其他检查和术前准备并无妨碍，除非肺内有严重的炎症或肺叶病变，一般患儿极少出现缺氧的临床表现，监测血氧饱和度均应在98%以上。部分气管支气管异物的患儿，日常活动正常，偶尔的咳嗽和喘鸣，肉眼无法观察到口唇紫绀和呼吸困难的表现。血氧饱和度监测仅有轻度持续下降为96%～98%，但这轻微的差距预示呼吸道有阻塞和病变。同时，脉搏和血氧饱和度的监测对患儿病情的评估，确定手术时机，预判手术的危险因素和应采取的应急措施有相当的重要性。

根据张杰等提出的小儿气管支气管异物的评估方法［2］结合脉搏血氧饱和度监测的结果，笔者将所有患儿进行术前评估：（1）一般病例：异物吸入后未出现高热、皮下气肿等并发症，影像学检查无肺不张、肺气肿或局灶性肺炎等病变，异物一般局限于左侧或右肺一叶，脉搏在正常范围内，血氧饱和度96%以上者。应在禁食后适时尽早手术；（2）重症病例：入院时既有发热、皮下气肿伴频繁哭闹、烦躁不安等症状，影像学检查有肺不张、肺气肿、肺炎、胸腔积液等病变，或伴有心肺畸形。怀疑异物存留在右侧主支气管或总气管内。心率可异常或在正常范围内，血氧饱和度在90%～96%之间。此类患儿应禁食后立即手术。术前应做好应急准备和对症处理。（3）危重病例：声门、主支气管或双侧支气管异物，Ⅱ以上呼吸困难，术前已有气胸、纵隔气肿、呼吸衰竭和心脏衰竭的表现，心率失常，血氧饱和度90%以下。立即请相关科室会诊协助治疗，纠正影响手术的并发症。准备好气管切开或其他应急措施，必要时立即手术。

3.2 术中监测 术中监测主要观察脉搏和血氧饱和度在手术过程中的变化。由于麻醉、插入支气管镜、抽吸分泌物和钳取异物等操作对呼吸道的刺激，手术期间脉搏和血氧饱和度都会有很大的变化，只要不是长时间的心率大于160次／min，血氧饱和度低于80%以下都可耐受。异物取出后，麻醉苏醒期间也要注意观察两者的动态变化，因为此时是气胸发生的高发期，由于张力性气胸病情发展的紧迫性，往往数分钟内就可能失去抢救的机会。

3.3 术后监护 回病房后手术者应主动向护士说明手术情况，不但要监测脉搏和血氧饱和度变化，而且要观察其他疾病体征，如是否有咳嗽、哮喘或皮下气肿等。我院把术后监护的评估分为两种：（1）一般监护：手术顺利，一般情况良好，无并发症者，一般术后应吸氧4～6h，而监测时间应长于吸氧时间1～2h。主要防止患儿清醒后突然的病情变化；（2）特别监护：主要由手术医师提出，如遇手术过程中出现出血、窒息、气胸和皮下气肿等并发症，应特别交代病情监护的注意事项，必要时延长监测时间至24h或更长。

由于脉搏和血氧饱和度的读数是处于动态变化中，出现异常情况时要注意分析和判断，这往往需要有丰富的临床经验。而有时数值均正常也不能代表就没有病情变化。术后常规听诊和影像学复查不但是必要的，而且是必需的。

［1］ 阎承先，主编.小儿耳鼻咽喉科学〔M〕.修订版.天津：天津科学技术出版社，2000：688－700.

［2］ 张杰，张亚梅.降低小儿气管支气管异物并发症及病死率的诊断和治疗方案分析〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，39（11）：658－662.