腔镜下钬激光治疗输尿管结石

郭霞庆 祖 峰 张 林 施大衍 朱彦松 江苏省阜宁县人民医院泌尿外科 224400

随着科技的发展，腔内泌尿外科技术的成熟，输尿管镜下钬激光碎石术，因其具有安全、高效、微创的特点，已在临床得到了广泛的应用。我院自2011年3月起应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石38例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，男26例，女12例。年龄21～73岁，平均年龄47岁。左侧输尿管结石17例，右侧20例，双侧1例。结石位于输尿管下段12例，中段8例，上段18例，其中2例为多发结石。B超及尿路平片（KUB）测量结石直径为0.6～1.8cm，平均1.1cm。31例伴轻、中度肾积水，7例伴重度肾积水，集合系统分离1.6～4.8cm，平均2.4cm。其中34例患者曾有1～4次体外冲击波碎石（ESWL）治疗史。合并高血压3例，糖尿病4例，肾功能不全1例。

1.2 方法 在连续硬膜外＋腰麻下，取截石位，采用Fr8.0～9.8输尿管硬镜及国产北京爱科凯能公司医用钬激光设备。在成像系统直视及生理盐水灌注下，自尿道将输尿管镜置入膀胱，寻及患侧输尿管口后插入斑马导丝，在斑马导丝引导下进入输尿管。进镜后控制进水速度，缓慢上推窥镜，见结石后，观察结石处输尿管情况。经输尿管镜操作孔引入钬激光光纤直抵结石，调整功率为0.8～1.2J、脉冲为8～15Hz，自结石边缘逐渐将结石粉碎成沙粒状，其大部分可随冲洗液排出，较大结石则用取石钳取出。如有明显息肉形成或肉芽包裹，同时行息肉消融烧灼处理。完成碎石后继续上推窥镜直至肾盂。退镜后常规留置双J管及气囊导尿管。术后1～3d拔除导尿管，4～6周后复查KUB及B超，经膀胱镜拔除双J管。

2 结果

本组38例中36例1次碎石成功，单次结石碎石率94.7%，手术时间15～70min，平均35.2min。术后住院2～5d，平均2.4d。1例输尿管上段结石碎石过程中冲入肾盂，术后行ESWL治疗。1例合并炎性息肉狭窄，在钬激光切开过程中输尿管穿孔，改行开放手术。12例结石合并息肉和炎症组织包裹的，行钬激光烧灼消融后，管腔通畅。术中无输尿管撕脱等严重并发症。术后血尿1～2d，无发热、感染。术后4～6周经B超、KUB等检查随访，结石排净率94.7%（36／38），患肾积水均有不同程度减轻。

3 讨论

输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石是目前较理想的一种治疗方法。由于具有创伤小、痛苦少、碎石效果好、结石排净率高、住院时间短等特点，较开放手术具有明显优势。目前常用的腔内碎石技术有气压弹道和钬激光。而钬激光较气压弹道碎石更为安全、有效。钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇－铝－石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式激光，波长约2 140nm，脉冲发射时间仅0.25ms，瞬时功率可高达10k W，其碎石作用主要靠光热效应和二次冲击波效应来发挥，足以粉碎各种成分及密度的结石，同时它还具备有效切割和汽化软组织的功能，可处理输尿管狭窄及息肉等。通过对本组病例的治疗观察，笔者体会：置镜成功并顺利到达结石部位是手术成功的关键。手术采取截石位，使输尿管与镜体近似一条直线，并在输尿管导管或斑马导丝引导下进镜，不可盲目暴力进镜，以免黏膜下假道形成或输尿管穿孔。输尿管镜进入输尿管后需降低灌注压力，缓慢上推到达结石部位后，将体位调整为“头高脚低位”，以免碎石过程中结石上移或肾盂压过高，引起结石残留或术后腰痛、发热等；碎石从结石边缘开始，以“虫噬样”碎石，尽量将其碎成粉末状，相对高脉冲能量而言，低脉冲能量碎石速度虽慢，但是相对安全，不易造成输尿管的穿孔，对光纤的损伤小，结石粉碎更加彻底，且碎石过程中结石移位不明显，所以钬激光碎石设置在较高的频率（15Hz）较低的脉冲能量（小于1.0J），结石多成粉末，术后排出快，排净率高。有息肉包裹的结石需要适当调高钬激光能量，先把息肉大部分消融再碎石，在处理息肉时不能追求过于干净，以不影响碎石效果为佳，否则易造成输尿管穿孔，碎石后粘连在输尿管壁上的残石要剔除干净，以减少结石复发的可能，如术中发现输尿管有可能穿孔时，应立即留置双J管，并尽快结束手术，术后2周行ESWL治疗残石，若术中出现输尿管断裂脱出等严重并发症时应立即停止操作，改行开放手术。术后常规放置双J管，可起到引流肾内积水、防止肾绞痛、加快排石等作用。

输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石具有安全、高效、微创、恢复快的特点，是输尿管结石首选的治疗方法。尤其可作为中、下段输尿管结石或合并息肉、狭窄等病人的常规治疗方法。

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