桂枝汤加味治疗沉疴痼疾举隅*

刘正华

(腾冲县中医医院，云南腾冲 679100)

笔者常以桂枝汤加味及其桂枝汤类方治疗疑难杂症，如少儿抽动秽语、青年妇女下寒上热、皮肤奇痒、半身麻木、半身出汗、双足无汗、恐惧惊悸、不射精、心脾阳虚型血压异常、四肢及阴茎厥冷、不明原因发热等病症，每每效出意外，如桴击鼓，谨举3案如下，就教于同道。

案1:18年恐惧狂奔案

李某某，男，33岁，腾冲人。15岁时独自上山砍柴，受环境影响心生恐惧，自觉头大如箩，心中惕骇惊恐，弃柴狂奔回家。以后每月必有1天发作恐惧。轻时，但感害怕，惊不自安，心中怵惕恐惧，总感会遇险临危，时而表现为恐惧，旋即肢软不能站立 (不会扑倒)，头昏但不眩不痛，不能准确说出朋友及家人的名字，或者小便自遗、精液自下;重时，心惊胆寒，恐惧如人将博，或蓦然而跳跃惊动，自感背后有巨人欲一掌拍之于死地，惊回首，控制不住地狂奔，漫无目地狂奔，狂奔中脑无所想。或轻或重，每月仅发作1天，1天中可发4～5次，发作后都是体倦自汗，不欲饮食，第2天则不会再发，仅仅害怕2～3天后自然恢复正常。

家族中无癫痫史，多次发作当天行脑电图检查未见癫痫波，也曾多次行头颅CT及脑脊液检查、抽血化验血液粘稠度等均未见异常。曾按短暂性脑缺血发作、癔病、散发性病毒性脑炎、运动型癫痫、焦虑症等疾病多方住院治疗，病情缠绵不解。于2009年6月12日到我院笔者处初诊，此时发作期将至，神色形态正常，思维谈吐正常，饮食睡眠尚可，口苦胸满，大便稍干，手足欠温，舌质淡胖，苔微腻，脉沉，心肝脉部沉细而伏，血压90/70mmHg(12/9.33kPa)，血红蛋白155 g/L，白细胞6.38×109/L，诊为惊悸病，证属少阴郁遏，心虚胆怯，治宜通阳和营，壮胆安神，投以桂枝汤加温胆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤。

处方:桂枝20g，白芍20g，灸甘草10g，生姜10g，大枣15g，枳实15g，竹茹10g，陈皮15g，法半夏20g，茯苓20g，柴胡10g，西洋参20g，炒黄芩10g，炒大黄5g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，磁石30g。1日2次，3天1剂。3剂服完，以往的发作时间已过，未见发作，口苦胸满，便干等症悉除。再进3剂，该月未作，腻苔已退，舌质淡红，手足温暖。嘱患者持方，每月12日左右照单服药1剂，共进12剂，1年未作，嘱停药，2012年3月随访，一如常人，未见复发。

自按:病始于惊恐，久病不愈，肝胆郁热，而口苦胸满;长期西药戈伐太过，阳气内弱，阴邪直逼少阴心经而愈发恐惧惕骇。《灵枢·本神》说:“恐惧者，神荡惮而不收……恐惧而不解，则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。” 《素问·举痛论》:“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，气乱则狂奔诸症并见矣。桂枝汤秘阴和阳，通阳和营，阳动循于周身，如环无端，使阴邪恐惧不得独伤人;小柴胡加桂枝汤使内陷于心的恐惧之邪枢转而出从外而解;磁石 (易有毒之铝丹)和龙牡共同安神定志;温胆汤理气和胃、化痰壮胆专治心虚胆怯。全方寓和寓通寓补，畅阳祛恐，而使18年痼疾得愈。

案2:太阳少阳少阴并病发热1月案

濮某某，男，18岁，已婚，腾冲人。因反复发热1月于2011年10月8日就诊。自诉2011年9月6日受凉后高热住腾冲县医院，经抗菌、抗病毒、解热治疗5天，体温38.9℃ ～40.3℃，诊断为发热原因待查。医院要求转上级医院。9月11日转到省级医院，诊断为发热原因待查，沙门氏菌属感染的可能性大，伤寒、副伤寒不能确诊。体温39.6℃ ～39.8℃之间，住院第5天降至37℃，当天夜间体温正常，第6天出院。9月17日到我院住院，第1天36℃，第2天正常，第3天38℃，第4天开始正常，住院10天于9月27日出院。曾多方寻医问药。就诊昨日 (10月7号)晚上无明显诱因复又发热 (37.3℃)，渐升至38℃，半夜升至39.6℃，自服退热片，体温下降，现体温38.2℃，之前曾用过银翘散、银翘白虎汤、达原饮、小柴胡汤、清瘟败毒饮，青蒿鳖甲汤，皆罔效。

审察病机，患者素体阳虚，手足不温，头昏腰痠，夜尿清长，加之18岁就已结婚，破阳较早，愈发阳虚。刻下嗜卧但欲寐，气少懒言、声低息短、发热却口润不渴，口气不蒸手，四末逆冷，秋天厚衣重裹尚不能御寒，此乃典型少阴虚寒的症见。同时，患者发热，午后尤甚，微微汗出，热不随汗解，体痛，发热反恶寒，热甚却不思饮，为太阳伤寒表虚症。正如伤寒54条:“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”再者，患者口苦咽干，心中时烦，嘿嘿不欲饮食，此为少阳症的表现 (但见一证便是，不必悉具)，正如伤寒99条:“正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，小柴胡汤主之”，151条:“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外症未去者，柴胡桂枝汤主之。”

概而观之，此症之发热，始于太阳伤寒，未能及时解散，太阳气机被寒邪郁闭，太阳之里为少阴(足太阳膀胱与足少阴肾相表里)，病程日久，寒邪入里，真中少阴，邪正交争而发热，真阳失运反恶寒，厚衣重裹不足以御寒;素体阳虚，须待蓄积一定力量才能抗邪，而见发热休作有时，日晡发热;终因邪气偏胜，阳虚不能一举驱邪外出，形成邪正交织对恃状态，然正虚日渐不敌众邪，且成太阳、少阳、少阴三经邪恋之态。

由此思之，此时解表，则少阳证难愈;和解少阳，则太阳表虚症不解;太阳少阳两解，则少阴寒邪出路无门。《内经》曰:“必伏其所主，而先其所因”，寒者热之，甚者从之，客者除之，留者攻之，适事为故。由此，三经并治，太少两解，枢转少阴:内温少阴阳虚而散寒，外调营卫而解太阳表虚，中和解少阳而解半表半里，投桂枝汤合麻黄附子细辛汤加小柴胡汤。

处方:桂枝20g、白芍20g、生甘草15g、生姜20g、大枣15g、柴胡15g、京半夏15g、西洋参15g、炒黄芩10g、麻绒7g、细辛5g、制附子颗粒10克×1袋 (每次兑入滚烫中药汤中1袋)，日温热服3次，服药前后忌酸冷入口，药后加衣被取微汗。

1剂热退，2剂肢暖而去厚衣重裹，精神饱满而收功，发热未再复作。2012年10月3日随访未再发。

自按:其人素体阳虚，复感外寒，失治，形成太 (阳)少 (阳)两感证，病程日久，邪陷少阴，从而形成太阳、少阳、少阴并病的复杂局面。治疗外解太阳，内温少阴，半表半里和解少阳，投桂枝汤合麻黄附子细辛汤加小柴胡汤，2剂而收功，1月之发热得以平息。

案3:阴茎冰冷案

李某某，男，24岁，腾冲人。2012年2月25日夫妻同来就诊。妻子诉结婚1年来阴茎冰冷，勃起安静时皆冷，阴囊周围也冷。阴茎举而不坚，有时不能插入，有时入户即泄，有时不会射精。患者自觉精液不是射出来而是流淌出来，伴四肢厥冷，腰部隐痛不休，昼夜小便次数都多，蓄不住尿，需反复入厕。患者自觉同媳妇交合则紧张，焦虑不会射精，不焦虑阳痿早泄。观其妻和达端庄，不似乖戾之妇。妻子补诉，婚前无阳痿，阴茎力度可，持续时间长。婚后患者同其父在家中经常吵架，父母不在家时，交合可以，但每次都是妻子主动，患者从不主动，也不愿拥抱接吻，毫无性欲。昨晚夫妻由乡下来县城开房，能正常交合，但不会射精。并且患者“经常用手赶精”，结婚以来妻子就发现患者有手淫史 (此时患者低着头，倦缩着，不敢说话)。

望其形体中等偏瘦，双目低垂不敢正视，面色苍白不华，阴茎大小正常，形态略显中粗根细，触之凉手，两侧睾内大小正常，手足不温，舌质淡，脉沉细弱无力 (以肝、肾脉为甚)。辅助检查:头部颈部CT、腰椎CT、B超泌尿系前列腺睾丸、血常规尿常规、空腹血糖肝功肾功、胸片心电图均正常。精液常规示:灰白色，粘稠，量约2.5mL，液化时间58min，活动率65%，活动力a级10%，b级30%，c级70%，精子总数25×109/L，异形精子10%.

病为茎冷早泄，证属阴胜阳虚，肝经郁热。治宜温阳通阳，清肝木之热，方拟桂枝汤加龙骨牡蛎、四逆汤、当归四逆汤加味。处方:桂枝15g，白芍45g，生甘草30g，生姜20g，大枣25g，龙骨30g，牡蛎30g，当归20g，细辛5g，川木通10g，附子 (开水先煨)30g，生黄芪60g，川牛膝30g，黄精20g，熟地20g，兔丝子20g，柴胡10g，竹茹10g，炒黄连5g，取3剂。方中桂枝汤桂枝、芍药的用量比改为1比3，秘阴和阳;黄芪四逆温阳补气;当归四逆温经通脉;龙牡潜镇安神不思手淫妄想;柴胡清肝解郁，方含逍遥散之意，调肝气、伸郁阳;竹茹并少许苦寒之黄连以清浮越之相火;川牛膝强筋补肾活血并引药下行;考虑到阳根于阴，善补阳者必于阴中求阳，则阳得助而生化无穷，故加滋阴填精之黄精、熟地。并嘱患者心不妄动，树立健康生活方式，培养阳光心态，正如张景岳所说:“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。”

二诊，2012年5月25日，上方服16剂后。阴茎四肢全身发热温暖，舒服且不烦躁，夜间已不再起夜小便，腰痛消失。阴茎暖和舒坦，已部份找回勃起时壮大硕热的强壮自信感，在妻子的帮助下已基本戒除手淫恶习，每次交合均能入户射精，但仍需妻子主动挑逗示爱，偶尔还会出现四肢全身皆暖而阴茎独凉的情况。偶尔有手淫妄想之欲念出现，但能克制。舌质淡红荣润，肝肾脉较前明显好转，已趋和缓有力。上方去木通、竹茹、黄连，加巴戟20g、蛇鞭2条以生精旺茎，加淫羊藿20g，增进性欲而补肾，加蜈蚣2条，走窜脏腑经络气血以挺阴茎助射精。

三诊:2012年7月3日，上方服3剂后，阴茎未再冰冷，性欲增进，能讨好爱抚妻子，精气神逐日饱满，自信渐复，已完全戒除手淫，妻已满意，复查精液常规:乳白色，量约3mL，液化时间15min，精子总数165×109/L(已正常)，活动率85%，活动力a级30%，b级60%，畸形精子＜4%，病已治愈，嘱上午服1丸鱼螵补肾丸，中午服1丸十全大补丸，睡前服1丸五子衍宗丸，以善其后，等待种子。

自按:《素问·至真要大论》:“必伏其所主，而先其所因。”此案病起于长期压抑，肝郁化火，扰及神明精室，致令手淫宣泄;长久淫泄，精亏阴竭而腰痛不休，阴损及阳而致阳痿早泄，阳虚寒生则四肢厥冷;阴茎乃肾之外候，精髓同源，脑为髓海为神明之府，长期压抑肝郁精闭，精关失灵而交合不射精。众筋会于阴筋，足厥阴肝经循阴器抵少腹，“足厥阴之别……，循胫上睾，结于茎。”(灵枢·经脉)也就是说，足厥阴络脉沿本经所循路径，达于睾丸，聚于阴茎。现厥阴阴寒太盛则阴茎冰冷;阳虚不能温煦温通温养众筋则毫无性欲、小便频繁不蓄。诸寒收引皆属于肾，病位在肝肾脑和精室。《金匮·血痹虚劳病》“夫失精家，少腹弦急，阴头寒、目眩、发落……，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”治疗当执其枢机，温阳通阳、阴中求阳，谨调阴阳以平为期;寓补于通，通补结合，阴平阳秘，精神乃治。

桂枝汤为《伤寒论》第一方，其遣药贴切，配伍精妙，愖为后世之准绳，被后世医家誉为群方之祖。正如张虚谷所说:“此方立法，从脾胃以达营卫，周行1周，融表里，调阴阳，通经脉……而能使寒者通，逆者顺，偏者平，格者和，是故无论内伤外感，皆可取法而治之。”所以，不论外感内伤，不拘何科何病，凡符合桂枝汤营卫不和之病机者，皆可用之［1］。笔者临床运用桂枝汤，其要义为把握舌淡苔白，脉弱自汗，发热轻浅的临床辨证要点，以及营卫不和、或阴阳气血失调、或血脉不畅不通的病机特点。

［1］李培生，成肇仁.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2011:37.