3种宫颈病变细胞学筛查方法的比较

路博超 杨晓燕

北京民众体检中心妇科(100011)

近年来，因我国持续进行宫颈癌预防筛查工作，其发病率有下降趋势，特别是城区的发病率下降明显，但农村或欠发达地区尚未做到定期常规免费检查。巴氏涂片法简单易行，但准确率较低，而准确率较高的液基薄层细胞检测技术(TCT)因价格较贵，尚不能在基层普及使用。本文采用TCT所用特制塑料软刷代替巴氏涂片用木(或竹)刮板取材制片(巴氏改良取材法)，并与经典巴氏涂片法、TCT制片法的效果进行对比观察，以期寻找一种准确、实用、经济的宫颈癌筛查方法。

1 对象和方法

1．1 对象

2009年7～11月在北京民众体检中心对妇科体检对象随机抽样40例，平均年龄34．1(25～59)岁。其中绝经4例;宫颈光滑10例，柱状上皮细胞异位30例。标本采集前24h均未进行阴道检查或阴道用药等操作。

1．2 方法

1．2．1 标本采集与制片 使用一次性窥具暴露宫颈后采集标本。40例样本对象均按以下顺序同时采集3种标本。①巴氏涂片:将竹质曲圆角头刮板(清洁干燥、一次性使用)的长角伸入宮颈口，紧贴宫颈表面轻转一周，将刮出物由左向右均匀涂于玻片上，编码标记，即刻用95%乙醇固定。②巴氏改良取材法:将TCT取材的特制塑料软刷轻插入宫颈口，深度以外周较短刷毛全部接触宫颈为宜，顺时针转动2～3周取出，在玻片上由左向右顺序均匀涂布，编码标记，即刻用95%乙醇固定。③TCT取材:按2方法用特制塑料软刷于宫颈轻轻顺时针转动5～6周，将刷头即刻放入制片保存液瓶中，轻轻揺动，以使细胞从刷毛表面或刷毛缝隙中脱落，悬浮于保存液中，按规定离心、沉淀、制片。

1．2．2 染色 3种取材方法制成的涂片，均采用苏木精－EA50顺序染色。

1．2．3 阅片 每张涂片均由两名医师分别读片3次以上，记录，描述，并进行对比观察。

2 结果

观察对象均为健康体检妇女，除炎性结果外，3种方法取材涂片均未发现癌前病变。

2．1 取材涂片所含细胞比较

3种方法取材涂片所含宫颈内膜细胞和子宫内膜细胞见表1。

表1 3种方法取材涂片所含细胞比较［例(%)］

2．2 取材涂片的特点

2．2．1 巴氏涂片法 涂片较厚，细胞分布不均匀，细胞易成堆或成团。

2．2．2 巴氏改良取材法 涂片较薄，可见到上皮细胞、白细胞、红细胞、裸核、阴道杆菌、组织细胞、巨噬细胞等多种成分及其分布形态。但镜下有时可见到较多黏液，见图1。

图1 巴氏改良取材法(×200)

2．2．3 TCT法 细胞呈薄层均匀分布，背景清晰，细胞结构清晰可见，但少见或未见白细胞、红细胞、黏液及细胞碎片等成分。

2．4 绝经后妇女取材细胞形态特点

4例绝经后妇女3种涂片方法镜下细胞形态有较大差别。巴氏涂片法、巴氏改良取材法均呈现上皮细胞萎缩性改变，片中还可见到白细胞、红细胞、副基底细胞、裸核、组织细胞、巨噬细胞等多种成分;而TCT法出现细胞形态不规则，有折叠、卷边和破碎，仅少部分细胞呈萎缩性改变，非上皮成分很少见到，与巴氏改良取材法差别较大。见图2，3。

3 讨论

宫颈癌的好发部位是宫颈组织学内口鳞状上皮与柱状上皮交界处，故要求宫颈脱落细胞取材部位应达到鳞－柱交接位置［1，2］。涂片取材部位准确与否，直接关系到宫颈癌筛查质量。经典的巴氏刮板取材往往不能准确达到这一位置。本文中40例样本中采用巴氏刮板取材仅有3例(7．5%)，涂片可见到颈管内膜细胞，而巴氏改良取材法用TCT所用特制软刷取材，可达到宫颈鳞柱交界部位，有27例(67．5%)可见到颈管内膜细胞，与TCT取材基本一致(77．5%)。表明这种用TCT所用特制塑料软刷取材涂片优于巴氏刮板取材，与TCT涂片结果相似，从而确保宫颈癌筛查的取材质量。

宫颈的良性炎症病变也是妇女常见病及多发病。巴氏改良取材涂片阅片时，可见到上皮细胞、白细胞、红细胞、裸核、阴道杆菌、组织细胞、巨噬细胞等多种成分，可以客观反映阴道宫颈的真实环境，为临床医师对宫颈阴道炎性疾病的诊断及治疗随诊提供依据。这种涂片方法亷价、无创、真实，可重复检查，动态观察，是防癌外的又一重要功能。

TCT法涂片的细胞呈薄层均匀分布，背景清晰，细胞结构清唽可见。涂片前通过处理技术，巴氏或巴氏改良取材法涂片中所见之白细胞、红细胞、细胞碎片等明显减少或全部去除，故对上皮细胞结构异常者及对HPV感染者进一步诊断显现颇多优势［3～6］。而对一般炎症等疾病的诊断，镜下所见显得证据不足。另外，在TCT制片过程中，需经过离心、沉淀等处理，导致宫颈炎症等良性病变和绝经后妇女的镜下细胞形态和其他成分特征发生了改变，这也是临床应用上的一大缺憾。此外，因费用较高，对大多数人来说，不宜多次重复检查。故TCT检查方法应选择适合对象应用。

巴氏改良取材涂片镜下所见较巴氏涂片略薄，细胞分布较均匀，很少成堆或成团。因用塑料软刷取材涂片，与玻片接贴紧密，软刷有可塑性，故涂布较均匀，便于阅片诊断，但镜下有时见到较多黏液。对宫颈有大量黏液者，应先用长棉棒轻轻擦去黏液再取材。本文有4例涂片(10%)见多量红细胞，有的几乎满视野，影响阅片效果。因此，对有接触性出血者，应先按压止血再取材涂片。在TCT制片过程中，离心、沉淀等操作的干扰，可导致上皮细胞形态发生改变，故对绝经后妇女，巴氏改良取材涂片能更好地呈现上皮细胞萎缩性改变，较TCT更具优势。

有5例样本同时取材的3张涂片在镜下的细胞成分或形态却不甚一致，如巴氏涂片镜下上皮细胞以角化细胞为主，而TCT法涂片上皮细胞以角化前细胞为主;此外，还可以看到在一种涂片中见到阴道杆菌，另一种涂片仅见少量阴道杆菌等多种差异。这说明在取材制片过程中会有人为操作影响，或宫颈炎性病变各部位表象不一的情况。为全面了解实际情况，应多次取材检查。

本文所采用的3种取材法是对同一对象按顺序连续3次取材，是否会对后两种涂片的结果产生影响，尚需大样本研究明确。但影响宫颈涂片阳性检出率的关键是取材部位和采集细胞的数量，从本研究结果来看，3种涂片方法的细胞数量均达到相关的取材要求，故考虑对涂片的结果可能不会带来明显影响。但对癌前病变的发现是否会有差异，也需扩大样本量来证实。

本文所提出的巴氏改良取材涂片法是用TCT法所用的特制塑料软刷取材涂片，能准确迏到宫颈癌好发部位——鳞－柱交接处，优于传统巴氏刮板取材法，与TCT相似。初步研究结果显示，采用该方法获得的涂片质量较刮板法有明显改善，又不失巴氏法的细胞形态多样性和各种成分表现，而且成本很低(约1万元)，是一种准确率较高、实用、价亷、操作简便且便于基层医疗机构推广应用的方法。

(本文由首都医科大学附属北京世纪坛医院病理科采图)

1 石一复．实用妇产科诊断和治疗技术［M］．北京:人民卫生出版社，2002．

2 Joseph A，Singer JA．子宫颈学［M］．郎景和主译．济南:山东出版社，2009．

3 宋学红．子宫颈病变技术的进展［J］．现代妇产科进展，2003，12(1):1－3．

4 郎景和．妇科学新进展子宫颈病变的防治［M］．北京:中华医学会，2005．

5 National Cancer Institute Workshop．The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses［J］．JAMA，1989，262:931－934．

6 Solomon D，Davey D，Kurman R，et al．The2001 Bethesda System:terminology for reporting results of cervical cytology［J］．JAMA，2002，287(16):2114－2119．