儿童肝脏朗格汉斯细胞组织细胞增生症2例MRI表现

金 科 李亚军 向永华 李晓明 伍光春 李殊明 陈卫坚

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis, LCH）是一种少见疾病，多发生于儿童，临床表现多样，病变主要累及骨骼系统，也可累及皮肤、中枢神经系统、肝胆管、脾、肺、淋巴结、唾液腺和消化道等[1]。儿童LCH常同时累及多个系统，很少单独累及肝脏。目前，国内关于LCH多系统累及病例报道很多[2,3]，但LCH单独累及肝胆管的影像表现报道较少，放射科医师对其影像表现认识不足，容易误诊。本文总结我院2例LCH单独累及肝胆管的病例，分析其MRI表现，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010-06～12经开腹肝活检病理证实的2例LCH患儿的临床资料和肝胆管MRI表现。患儿1，男，2岁4个月，因反复发热伴肝区疼痛4个月入院。实验室检查：白细胞25.08×109/L，血红蛋白109g/L，血沉74mm/h。肝功能检查：血清总胆红素升高（163.7μmol/L），直接胆红素升高（13.9μmol/L），白蛋白31.3g/L，球蛋白37.6g/L。丙氨酸转氨酶122.1IU/L，天冬氨酸转氨酶100.2IU/L，γ-谷氨酰转肽酶506.3IU/L。彩色多普勒超声示肝大，肝实质弥漫性病变，肝内多发低回声结节。肝内胆管轻度扩张，肝内管壁回声增强。肝门区多发肿大淋巴结。患儿2，男，1岁3个月，因发现皮肤巩膜黄染1个月入院。实验室检查：白细胞17.58×109/L，血红蛋白98g/L，血小板347×109/L，血沉70mm/h。肝功能检查：血清总胆红素100.6μmol/L，直接胆红素55.05μmol/L，丙氨酸转氨酶74.23IU/L，天冬氨酸转氨酶256.5IU/L，碱性磷酸酶1674.75IU/L，γ-谷氨酰转肽酶1700.2IU/L。自身免疫性肝炎全套未见异常。彩色多普勒超声示肝大，肝实质弥漫性病变。胆总管及肝内胆管壁不均匀性增厚，伴肝内小胆管扩张。2例主要临床特征为慢性炎症和肝功能受损表现。

1.2 仪器与方法 2例均经MRI平扫及增强检查，使用Siemens 1.5T Avanto MR扫描仪，腹部相控阵表面线圈，膈肌导航技术。扫描序列及参数：①轴位二维反转恢复快速梯度回 波（turbo FLASH）T1WI：TR/TE/TI＝1430ms/3ms/900ms，层 厚4～6mm， 层 距 0.8～1.2mm， 视 野（FOV）240mm×320mm，矩阵134×256，翻转角15°；②轴位脂肪抑制刀锋螺旋桨技术（BLADE）T2WI：TR/TE＝2200ms/85ms，层厚4～6mm，层距0.8～1.2mm，FOV 300mm×300mm，矩阵320×320；③冠状位半傅里叶采集单次激发快速自旋回波（HASTE）T2WI：TR/TE＝1300ms/90ms，层厚4～6mm，层距0.8～1.2mm，FOV 320mm×320mm，矩阵320×240；④轴位及冠状位脂肪抑制三维容积内插快速扰相梯度回波T1WI（VIBE）增强扫描：TR/TE＝4.74ms/2.38ms，层厚3～5mm，层 距 0mm，FOV 240mm×320mm/320mm×320mm， 矩 阵134×256/320×240，翻转角10°；⑤轴位DWI扫描：平面回波成像（EPI），TR/TE＝5800ms/83ms，层厚6mm，层距1～2mm，FOV 380mm×285mm，矩阵153×192，b值为800s/mm2。扫描范围覆盖整个肝脏、胰腺及肾脏。

2 结果

2.1 MRI表现 2例患儿MRI均表现为肝脏弥漫性增大，肝脏边缘清晰光整，其内可见多个串珠状、结节状异常信号影，大部分结节边界不清。结节均呈长T1长T2信号，直径从数毫米至1.5cm不等，大的结节内可见囊状改变，所有结节均沿门静脉分布，增强后大多数小结节轻度强化，少数较大结节呈环形强化。2例门静脉边缘均模糊毛糙，且均伴有肝内胆管轻度扩张（图1、2）。1例伴有胆囊窝少量积液及少量腹水，另1例伴有腹膜后多个淋巴结肿大，大小约1.0～2.1cm。2例门、腔静脉均未见充盈缺损。2例双肾、脾脏、胰腺形态及信号未见明显异常。胸部及骨骼X线检查未见异常。

2.2 病理结果 HE染色光镜下示肝组织中可见成片朗格汉斯细胞及少许嗜酸粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞等组织细胞浸润。朗格汉斯细胞直径10～12μm，胞质呈弱嗜酸性，胞核不规则，有明显的核沟。免疫组化示多量增生的朗格汉斯细胞S-100、CD1a呈阳性（图3、4）。

3 讨论

3.1 概述 LCH是单核-巨噬细胞系统的组织细胞和树突状细胞增生的一组少见疾病，儿童多发，男性略高[4]。LCH的病因和发病机制至今不明，普遍认为LCH是一种组织病理学良性、反应性、可能与结节病类似的免疫介导的疾病[5]。

图1 患儿1，肝脏增大，可见沿门脉分布的多个结节影（箭），T1WI（A）呈低信号，T2WI（B）呈中、高信号，DWI（C）呈高信号。大多数结节轻度强化，少数结节边缘强化（D中箭头）。肝门部胆管轻度扩张（D中箭）。图2 患儿2，肝脏增大，可见沿门静脉系统分布的多个结节影（箭），结节大小不等，T1WI（A）呈低信号，T2WI（B）呈高信号，DWI（C）亦呈高信号。门脉周围模糊毛糙。肝门部胆管轻度扩张（D中箭）

图3 肝组织中可见成片朗格汉斯细胞及组织细胞浸润，破坏肝脏组织结构。朗格汉斯细胞可见核沟（箭），并显示肝细胞团（箭头）（HE，×400）。图4 CD1a染色可见染成棕色的成片的朗格汉斯细胞（×100）

LCH可累及全身各个系统，最常累及骨骼系统。LCH可为单个系统单发或多发病变，也可多系统多个器官同时受累[6]。根据病变累及范围，LCH可分3型：单系统单灶型、单系统多灶型和多系统多灶型[7]。本文2例属于单系统多灶型。儿童肝胆管受累常见于多系统多灶型LCH，而很少见于单系统型LCH。在多系统型LCH中，也只有14.4%～18%累及肝胆管[8,9]，本文2例属于非常罕见病例。

3.2 病理基础及影像表现 LCH需经活检确诊，主要病变是特征性朗格汉斯组织细胞聚集。朗格汉斯细胞来源于骨髓的树突状细胞，特点是直径10～12μm，胞质呈弱嗜酸性，胞核不规则，有明显的核沟。电镜下细胞质内见Birbeck小体，是朗格汉斯细胞的特征性结构[10]。按1987年国际组织细胞协会的诊断标准，LCH分为3度：一度初步诊断，根据临床实验室、X线片如骨骼、肺等改变及普通病理结果（病理切片中见到异常LC细胞而定）；二度诊断，在初步诊断的基础上，需有免疫组化S-100蛋白等阳性结果；三度确诊，在初步诊断的基础上经超微结构检查发现Birbeck小体或CD1a阳性。本文2例均为三度诊断。其中1例患儿2次行肝穿刺活检均未发现朗格汉斯细胞，开腹取肝门浸润区找到CD1a朗格汉斯细胞才明确诊断。

LCH的特征是朗格汉斯细胞的克隆性增生，可浸润任何组织和器官，包括淋巴结。肝脏的LCH为朗格汉斯细胞直接侵犯肝组织，Jaffe[9]认为，LCH对胆管具有显著选择性，造成胆管破坏和损伤，表现为肝弥漫性肿大，伴有门静脉周围模糊毛糙和胆管轻度扩张，晚期可引起硬化性胆管炎。本文2例临床均有慢性炎症和肝功能损害的表现，影像学上也有胆管炎的特征，表现为门脉周围模糊和胆管轻度扩张。有学者认为硬化性胆管炎可以是LCH的一种潜在的、进行性的后遗症[11]。

朗格汉斯细胞的浸润聚集常伴随慢性炎症细胞浸润和肉芽肿形成。其组织病理过程包括4个时期：增生期、肉芽肿期、黄色瘤期和纤维化期。在增殖期和肉芽肿期，朗格汉斯细胞增生和炎症细胞浸润引起门脉周围炎症和肉芽肿结节形成。黄色瘤期可见肝实质内门脉周围线样病灶及脂肪结节形成。纤维化期肝脏形态异常，边缘凹凸不平，为胆管周围广泛性纤维化、胆管硬化以及继发性门脉高压所致[8,12]。本文2例均处于增殖期及肉芽肿期，在MRI上表现为门脉周围模糊毛糙和沿门脉分布的多个结节病灶，并且多个肉芽肿结节有沿门静脉系统分布的特点，具有一定的影像学特征。本文2例结节T1WI为低信号，T2WI表现为中、高信号，与Wong等[13]的报道相似，DWI为高信号，增强后大多数结节轻度不均匀强化，少数较大结节呈环形强化，可能与肉芽肿中央出现坏死有关，有待病理进一步证实。

3.3 MRI诊断及鉴别诊断 在儿童本病需与肝脏遗传代谢性疾病如肝糖原沉积症、肝淋巴瘤及先天性肝内胆管扩张合并感染等鉴别。因此，当发现儿童肝内多发结节病变，既有沿门静脉系统分布的特点，又有胆管炎症表现的特征时，要考虑到LCH的可能，指导临床进一步进行相关检查。

总之，肝脏LCH是一种罕见病，临床缺乏特异性，而其在MRI上有一定的特征，放射科医师认识并熟悉这些特征，有助于作出正确诊断，指导临床治疗，但最终确诊仍需靠病理组织学检查。

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