老年下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗

王中华 WANG Zhonghua

杨晓冬 YANG Xiaodong

陈学东 CHEN Xuedong

田 磊 TIAN Lei

王世华 WANG Shihua

姜福亭 JIANG Futing

王育红 WANG Yuhong

下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity arteriosclerotic occlusive disease，LEAOD）是血管外科常见疾病，多见于老年患者，鉴于传统动脉旁路手术创伤大，并发症发生率高，我院2007-06～2010-06采用腔内治疗老年LEAOD患者60例（72条肢体），报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年LEAOD患者60例（72条肢体），均通过下肢动脉彩色多普勒超声联合血管造影（CTA）或MRA证实。其中男性42例（50条肢体），女性18例（22条肢体）；年龄60～88岁，平均（75.5±6.8）岁。Fontaine分期[1]：Ⅱ期间歇性跛行32例，跛行距离20～200m；Ⅲ期静息痛18例；Ⅳ期足部溃疡或坏疽10例。合并症：2型糖尿病40例，高血压病32例，冠心病18例，脑血管病8例，42例患者有1种以上基础疾病。术前测踝/肱指数（ABI）平均为（0.55±0.13）。行下肢动脉CT或MRI血管重建，病变范围：髂动脉病变12条，股腘动脉病变28条，膝下动脉病变10条，多节段动脉病变22条。

1.2 治疗方法 根据术前影像资料选择入路，静脉注入3000～4000U肝素钠，根据手术时间长短追加1000～2000U。选用Cordis 4F椎动脉导管配合Terumo 0.035 in超滑导丝通过病变位置，对于长段闭塞性病变采用内膜下血管成形术（subintimal angioplasty，SIA）。近关节处局限病变及膝下病变，使用Invatec或Cordis球囊扩张；髂、股动脉病变球囊扩张后若残余狭窄＞30%或者有影响血流的夹层存在时行Invatec或Cordis支架植入，再次造影观察效果（图1）。

图1 股浅动脉长段闭塞性病变的介入治疗。A.股浅动脉全程闭塞；B～D.导丝经内膜下通过病变进行球囊扩张；E、F.股浅动脉全程血流通畅

1.3 围术期处理 术前调整血压低于140/90mmHg、餐后2h血糖低于10mmol/L，术前3d开始口服阿司匹林100mg/d、硫酸氢氯吡格雷75mg/d。术后给予皮下注射低分子肝素4000U/q12h，共5～7d，终生口服阿司匹林100mg/d，有支架植入者联合应用硫酸氢氯吡格雷75mg/d共6个月，并积极进行功能锻炼。

1.4 治疗成功标准 ①动脉造影显示病变段完全开通或病变段动脉残余狭窄＜30%；②病变段远端动脉恢复搏动，动脉缺血的临床症状消失或明显改善（静息痛消失或跛行距离＞500m）。

1.5 术后随访 术后7d复查ABI，以后每年复查ABI并行下肢动脉彩色多普勒超声或CTA检查。对于出现临床症状的再狭窄或闭塞患者，再次行球囊扩张或联合支架植入。

1.6 统计学方法 采用SPSS 11.0软件分析，术前与术后7d的ABI值比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果 72条肢体中68条肢体获得成功，技术成功率为94.44%（68/72），其中单纯行球囊扩张18条肢体，球囊扩张联合支架植入50条肢体。术后临床症状消失或明显改善，6例因糖尿病足伴足趾坏疽，血运重建后行截趾术，术后创面1个月内愈合。术后7d的ABI为（0.82±0.15），与术前比较，差异有统计学意义（t＝11.54，P＜ 0.001）。

2.2 术后并发症 本组无一例死亡，5例（6.94%，5/72）发生并发症，其中2例为心衰，1例为造影剂肾病，均经药物治疗后缓解；2例为导丝开通过程中穿出动脉管壁（1例为股浅动脉，1例为胫前动脉），迅速以球囊压迫并外用弹力绷带加压包扎，无严重出血及下肢肿胀等情况发生。

2.3 随访结果 术后平均随访（17.7±3.4）个月（6～35个月），随访率为91.67%（55/60），随访中死亡4例，死因均为心梗。术后12个月、24个月分别随访52条肢体和32条肢体，其中一期通畅率分别为 88.46%（46/52）和71.88%（23/32）。其中4例发生再狭窄，再次行球囊扩张，2例联合支架植入术，术后12个月、24个月二期通畅率分别为92.31%（48/52）和78.13%（25/32）。术后24个月肢体保全率为100.00%（32/32）。

3 讨论

随着B超、CT血管重建等诊断水平的提高，对老年患者进行早期诊断成为可能[2,3]。由于腔内治疗具有微创、可重复、近期疗效确切、肢体保全率高等优点，其对于下肢动脉闭塞症疗效满意[4,5]，对老年患者应首选腔内治疗[6]。针对老年患者的特殊性，治疗时应注意以下方面。

3.1 重视对基础疾病的围术期控制 老年患者常合并多种基础疾病，围术期积极控制非常重要，应维持围术期血流动力学稳定，避免血压波动过大，尽量降低心脑血管不良事件的发生率；腔内治疗时应尽量采取简单有效的方法，对复杂多节段性病变做到适可而止，不必过分追求完美的影像学表现，尽可能缩短操作时间；术前、术后水化，并将造影剂稀释50%后应用，可减少造影剂肾病的发生。本组患者在术前积极药物治疗基础疾病前提下行腔内治疗，围术期死亡率为0，术后无急性心梗及肾衰者，出现2例心衰及1例造影剂肾病，均经治疗后好转。

3.2 正确选择动脉穿刺径路 合理的腔内治疗入路是成功的重要因素，根据病变部位和程度选择不同的穿刺径路。对于股浅动脉开口附近及髂动脉病变，采用对侧股动脉穿刺并“翻山”技术；顺行股动脉穿刺有利于同时处理膝下动脉病变，但高位穿刺需要丰富的经验；经肱动脉穿刺适合于髂动脉开口处病变，但操作路径长，推送性差，可能损伤正中神经。因此，熟练的穿刺技巧和个体化的选择是关键。多段病变还可一期逆行穿刺开通髂、股总动脉或股浅动脉上段病变，二期再顺行穿刺治疗股浅动脉远端病变。

3.3 采用SIA开通长段闭塞性病变 长段闭塞性病变是治疗难点，常规导管导丝技术难以通过，多需应用SIA技术。SIA技术对股腘动脉TASC C、D级病变的成功率为93.6%[7]。笔者体会，在对本组病例的长段闭塞性病变进行SIA时，将导管端固定于闭塞部位近端，使导丝呈袢状进入内膜下，避免使用暴力逐步前进，有时阻力过大，可应用球囊逐步扩张，配合导丝前进。接近闭塞段远端时，应调整导管头端朝向管腔方向，使返回真腔，若导丝超过闭塞远端仍在内膜下，应及时回撤避免破坏重要的侧支，在路径图下重新调整导管方向进入真腔。

3.4 重视腔内治疗并发症的防治 老年患者动脉壁应避免反复穿刺，术后适当延长加压包扎及肢体制动时间，以减少局部血肿和假性动脉瘤的发生；应选用合适的球囊进行扩张，并均匀减少压力，相临的多处短段狭窄病变尽可能采用长球囊，减少夹层的出现；当出现血管穿孔时可导入球囊暂时阻断血流，并外用弹力绷带加压包扎后多可停止。本组2例出现动脉穿孔，无严重出血并发症，但影响进一步操作。腔内治疗因其微创的特点，围术期并发症发生率低，本组为6.94%，无严重并发症出现，这是外科旁路手术难以达到的。

综上所述，血管腔内治疗老年LEAOD安全、有效，迅速缓解患者症状，即使出现再狭窄或闭塞，也是渐进过程，为侧支循环的建立赢得了时间，提高了肢体保全率，还可以重复进行腔内治疗，本组有4例术后再次介入治疗获得成功。重视围术期管理，术中规范操作，术后密切随访及时处理再发病变，是提高老年患者腔内治疗效果的关键。

[1]Rutherford RB.Vascular surgery.6th ed.Philadelphia: W.B.Saunders Company, 2005: 1192-1215.

[2]肖春华, 罗晓惠, 罗平, 等.糖尿病下肢动脉病变的彩色多普勒超声观察.中国医学影像学杂志, 2007, 15(3):238-239.

[3]卢再鸣, 孔繁星, 陆晓梅, 等.64层CT灌注成像评价周围动脉闭塞性疾病的临床应用研究.中国医学影像学杂志, 2010, 18(5): 426-429.

[4]汪忠镐.下肢动脉闭塞症的微创介入治疗.中国微创外科杂志, 2008, 8(12): 1057-1060.

[5]Baril DT, Chaer RA, Rhee RY, et al.Endovascular interventions for TASC ⅡD femoropopliteal lesions.J Vasc Surg, 2010, 51(6) :1406-1412.

[6]Ye W, Liu CW, Li YJ, et al.Endovascular revascularization for lower extremity atherosclerosis obliterans in elderly patients: a report of 86 cases.Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2010, 48(4): 261-264.

[7]Kim SJ, Kim W, Kim JB, et al.Determinants of procedural success and patency following subintimal angioplasty in patients with TASC C and D femoropopliteal arterial disease.Cir J, 2010, 74(9): 1959-1964.