中西医结合治疗肥胖2型糖尿病

黑龙江省中西医结合研究所附属医院 王秀秀 李显筑

糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。糖尿病患者中除少数早期患者可通过饮食和运动等方法加以控制外，大多数患者需进行药物治疗。

中医治疗2型糖尿病思路

糖尿病的临床表现以多饮、多食、多尿和进行性消瘦为主，但很多2型糖尿病患者症状并不典型，尤其是老年患者，大部分无明显的自觉症状，有些已患病多年，却仅在某次体检时才偶然发现，或因其他疾病就诊时被发现。故临床诊治应重视辨病与辨证相结合，中西合参，并参考实验室检测指标。特别是对无明显自觉症状患者，根据血糖、尿糖、胰岛素水平、血脂等检验结果，结合舌脉情况、既往病史等综合辨证。

临床上，空腹高血糖为主者，多属胰岛素相对不足，为阴虚燥热之证，治以滋阴清热法为主。餐后高血糖为主者，多存在胰岛素抵抗，辨证多属脾气虚，运化失常，痰浊中阻或化热，治宜益气健脾、化浊泄热。尿糖与血糖不一致，往往由肾糖阈改变所致，或出现蛋白尿，二者均属肾气亏虚，固摄无权，治宜滋补肝肾、敛精固摄。血脂明显升高者，常兼有痰浊、瘀血内阻，可用化痰泄浊、活血祛瘀之法辅助治疗。患者血糖波动大、易出现低血糖反应，多属气阴两虚，治疗宜益气养阴法。中西合参，能提高辨证的准确性和敏感性，从而提高临床疗效[1]。

糖尿病属中医“消渴病”范畴，其基本病理为阴津亏损、燥热偏盛。但随着疾病的发展，亦常出现脾气虚、肝肾亏虚、瘀血、痰浊、湿热内阻等病理变化，故近年来的临床研究已突破了传统三消分型论治方法，强调以阴阳、脏腑、气血、津液辨证相结合进行论治。

阴虚为糖尿病发生的实质，气虚是糖尿病不愈之症结，血瘀是糖尿病合并症的关键，阴阳两虚是糖尿病发病的趋势[2]。本病涉及脏腑有心、肝、脾、肺乃至五脏六腑，但其病性归纳起来主要有虚实两个方面，虚以气阴两虚为主，实以肝阳亢盛、瘀血、痰湿为多见。因此，治疗上以益气生津补肾填精为主，辅以活血通络或清肺胃之热，标本兼顾。肾乃脏腑之本，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发，所以临床用药多选用调补肾阴肾阳之品，如生地黄、天花粉、山萸肉、何首乌、枸杞子等。另补脾土、助化湿、气复津还为辨证的关键。化瘀滞应贯穿于糖尿病治疗的始终，只是不同阶段程度不同，后期多选用丹参、山楂、红花、桃仁、益母草等活血化瘀之品。这些药物与西药结合治疗，既提高了有效率，又防止了并发症，同时可明显减轻西药的不良反应[3]。

肥胖易引起胰岛素抵抗和胰岛素相对不足。早在《素问 奇病论》就有“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。消渴发病和发展常与血瘀有关，即因燥热内灼，煎熬营血而瘀，而肥人常多痰，因此，治疗肥人消渴立足健脾化痰，佐以清热活血、生津止渴。目前西医临床治疗肥胖2型糖尿病的药物除胰岛素外，主要是口服降糖药，大致分为磺脲类药物、双胍类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂等。中医药的特点是整体观念、辨证论治，在治疗疾病时多采用复方制剂。复方中的中药可以随证加减，以更好的针对临床患者个体差异用药，发挥配伍的优势。

2 型糖尿病中医辨证辅治

1.滋阴清热法

此法是治疗糖尿病的基本法则，主要用于血中伏火证、燥热伤肺证、肺胃燥热证、胃热炽盛证、肠燥津伤证。此类患者常有口渴喜饮、多食易饥、怕热心烦、小便频多、倦怠乏力、自汗盗汗、气短懒言、五心烦热、舌红少津、脉弦细或细数等证。白虎人参汤加减方治疗胃热炽盛、气阴亏虚证型的2型糖尿病患者，可以缓解患者胰岛素抵抗，同时具有降低血糖、血脂以及减重的作用。与磺脲类或双胍类口服降糖药联合应用有利于血糖控制[4]。

2.益气健脾法

脾为后天之本，益气健脾能恢复脾的运化功能，使阴平阳秘，消渴乃止。因此强调凡消渴病患者，无论有无脾虚之临床症状均可用益气健脾法治疗。2型糖尿病患者尤其肥胖者，素体脾虚，饮食不节，喜食肥甘厚味可导致脾失健运，饮食不能化生精微而变生痰浊，痰浊的性质是黏浊滞留，痰湿阻滞经络，可防碍机体气体的升降出入，阻碍胰岛素等在机体组织间的传输，影响物质交换的顺利进行。重用白术、茯苓、陈皮、半夏、苍术、黄芪等治疗，可显著改善糖尿病患者的临床症状，并可有效降低患者空腹和餐后2h血糖[5]。

3.补肾固精法

消渴病虽有不同的病机、证候类型，但关键在于肾虚，肾与消渴病的发生及预后有非常密切的关系。2型糖尿病患者脾胃运化失常，酿生内热，蕴结化燥，燥热伤阴，不能滋润肺肾而发为消渴。这类患者常并发心脑血管病变。肾乃元阴元阳之本，而消渴病是肾阴阳蒸腾气化的功能失常。因此，治肾要“阴中求阳，阳中求阴”。中医方中可以应用知母清肺泻火；二冬、花粉、地黄、葛根、乌梅生津止渴，滋补肾阴；黄芪、太子参益气健脾；山萸肉、五味子敛精固肾；山药、苍术补脾益胃，固摄精微。诸药相伍，共奏养阴清热，益气健脾，补肾固精的作用，使阴虚渐复，燥热可退，同时脾胃健运，精微可以输布。在服用降糖西药的同时，可辅助降糖，缓解并发症[6]。

4.疏肝解郁法

该法用于由情志失调，气机郁滞，郁久化火伤阴而成的糖尿病。2型糖尿病胰岛素抵抗与中医肝功能失调密切相关，从肝论治，以丹栀逍遥散加减自拟调肝泄火汤，丹栀逍遥散为主，以清肝泻火，辅以大黄、黄连，加强泻肝火，丹参凉血活血以助清肝泻火，枸杞阴柔，肝木为使，具有调肝泻火，调理气血津液，平衡阴阳水火之功。该方能有效预防大鼠的胰岛素抵抗的发生，同时，实验结果显示，此方可减轻体重，显著降低游离脂肪酸、甘油三酯水平的作用，提示肥胖2型糖尿病可从肝论治[7]。

5.活血化瘀法

当代医家陈可冀、史载祥认为，血瘀贯穿于糖尿病始末。总结临床资料及实验室结果表明，在糖尿病前期，隐匿性糖尿病患者有瘀血存在，主要表现是血液流变学异常，血小板聚集率增高，血液黏度增高，这些改变是因瘀血病理基础的存在。随着病情的发展血液流变性逐渐加重，导致血流缓慢，微循环障碍，出现头痛、胸痛等，甚至形成血栓，此为糖尿病中晚期瘀血阻络的表现[8]。活血化瘀类药物可提高对糖负荷的反应性或改善胰岛素外周抵抗机制[9]，并且能抑制血小板的聚集，降低血液黏稠度，改善微循环[10]，以及抗凝、促纤溶活性，抑制血栓的形成[11]。活血化瘀药如鬼箭羽有刺激胰岛B细胞分泌胰岛素作用；泽兰有降血糖作用；川芎、丹参、水蛭等有抗血小板聚集、改善血黏稠度及糖尿病症状的作用[12]。因此，对于2型糖尿病患者，在应用西医治疗时，辅以活血化瘀治疗，不但有利于血糖控制，尚可防止糖尿病血管神经并发症发生和加重[8]。

单味中药的降糖作用

临床研究表明，磺脲类药物及胰岛素制剂降糖作用疗效确切，但老年患者极易发生低血糖。该类患者多表现为气阴两虚，若配合使用益气养阴之品，如人参、黄芪、麦冬、天冬、天花粉、山药、枸杞子、何首乌等，不仅有助于稳定血糖，还能有效改善气阴两虚的症状，并可增强机体抵抗力。肥胖及餐后高血糖患者常存在胰岛素抵抗，临床多选用双胍类和/或α-糖苷酶抑制剂，但胃肠道反应大，而此类患者多属脾虚湿浊、痰瘀内阻之人，有时甚至难以维持用药。此时，若配合使用健运脾胃、化瘀泄浊之品，不仅能改善症状，减轻西药的不良反应，还能改善胰岛素抵抗，有良好的协同降糖作用。可见，中西联合用药，可互补弊端，但贵在用药的准确性和合理化。

纵观古今治疗糖尿病常用药物有以下几类，滋阴药：生地黄、麦冬、五味子、山茱萸等；清热药：葛根、黄连、连翘、生石膏等；补阳药：鹿茸、肉桂、狗脊、益智仁；益气药：人参、黄芪、山药等；健脾化湿药：苍术、茯苓、藿香等；理气活血药：柴胡、枳壳、当归等。

现代药理研究发现，麦冬含麦冬多糖，麦冬多糖具有治疗2型糖尿病的作用[13]，其降糖、稳定血糖的机制可能与改善其他组织或器官的胰岛素抵抗有关。五味子能明显降低正常及四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖，降低肾上腺素引起的高血糖，提高正常小鼠的糖耐量[14]。山茱萸可以通过调节乙酰胆碱释放，激活胆碱M3受体，从而促进大鼠胰岛素的分泌。Hsu等发现，山茱萸提取物齐墩果酸可以调节神经末梢释放乙酰胆碱，从而激活大鼠胰岛B细胞M3受体，增加胰岛素分泌，使血糖下降[15]。葛根能改善脂肪细胞的胰岛素抵抗，增强其对葡萄糖摄取利用的能力，从细胞水平阐明了葛根具有改善胰岛素抵抗的作用[16]。黄连主要含有小檗碱、黄连碱等，小檗碱即为黄连素，其机制主要为抑制葡萄糖的吸收和胰岛素增敏。人参能抑制食欲、延缓肠道对葡萄糖和脂肪的吸收，此外还能影响糖脂代谢通路，增加葡萄糖的摄取及消耗，增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌并具有抗胰岛B细胞凋亡作用等[17]。苍术多糖对糖尿病小白鼠有降血糖作用，其机制可能与苍术多糖对体内巴斯德效应的抑制有关，它和腺嘌呤核苷酸在同一线粒体受体上竞争，从而抑制细胞内氧化磷酸作用，干扰能量转移过程[18]。当归可抑制肝合成胆固醇及抗氧化和清除自由基的作用[19]，当归中的当归多糖能显著抑制四氧嘧啶所致血糖升高，四氧嘧啶是通过破坏胰岛素B细胞来使血糖升高的，因而当归多糖降糖可能是通过修复受损胰岛素B细胞来实现的[20]。

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