髋关节置换术人工股骨柄置入位置不佳的预防

辽宁医学院附属第三医院骨科（121000） 郑学成 贾 俊 单楠楠 郭晓伟

人工髋关节置换术出现人工股骨柄置入位置不佳时有发生。长期行走引起髋关节力线改变，股骨柄远端股骨干骨质损伤甚至股骨柄尖端穿出股骨干等严重并发症。笔者从1981～2010年1 250例（1 420髋）人工髋关节置换手术中总结了人工股骨柄置入位置不佳的原因，并经近年来手术方法的矫正得以预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组1 250例（1 420髋）中男770例（872髋），女480例（548髋）。年龄45～94岁。其中股骨颈骨折835髋，股骨头缺血性坏死333例（480髋），髋臼发育不良合并严重骨性关节炎52例（68髋），类风湿性关节炎21例（28髋），股骨头股骨颈肿瘤9髋。其中全髋置换825例（995髋），半髋置换425例（425髋）。骨水泥型686髋，生物型734髋。病程时间最短3天，最长12年2个月。

1.2 手术方法 硬膜外或全身麻醉，患者侧卧位，取髋关节后外侧切口，大部分不切断臀中肌肌腱，显露髋关节囊，T型切开髋关节囊，显露髋关节，将股骨头脱位，距小粗隆上1.5～2.0cm处截断股骨颈并修整断端，股骨颈骨折患者直接取出股骨头，全髋关节置换的先清理髋臼周围增生的骨赘、锉臼、试模、装臼，开髓、扩髓、髓腔锉打通髓腔，试膜测试股骨颈长短，选择合适的股骨柄打入人工股骨柄或用骨水泥固定股骨柄，安装小球头，或者双动头，测试各方位无脱位，松紧度适中，缝合关节囊，放置引流管，依次缝合诸层组织。

1.3 术后处理 术后患肢外展中立位，根据引流量，术后24～48小时拔除引流管，术后第1天开始，髋膝关节主动与被动功能锻炼。术后2周拆线。骨水泥型人工髋关节置换术后2周离床开始行走，非骨水泥型髋关节置换术后2周离床，6～8周负重行走。

2 结 果

1 250 例（1 420髋）患者术后恢复平稳，无感染。人工髋关节置换的3例术后因心肌梗死、2例肺栓塞死亡。经平均5.6年（4～6.2年）的随访，患者日常生活自理均不扶拐。年龄较小的能参加轻体力劳动。其中有56髋股骨柄位置不佳，其中骨水泥型股骨柄29髋，非骨水泥型股骨柄27髋，造成股骨柄松动的41髋占股骨柄位置不佳的73.2%。股骨柄远端均向股骨干外侧倾斜。这56髋中52髋开髓位置方法错误，54髋扩髓不充分。非骨水泥型股骨柄假体均较股骨髓腔细，骨水泥型股骨柄假体位置不佳均发生在无中置器型人工关节，与股骨髓腔两侧各有1～2mm，平均1.3mm的间隙，其中18髋非骨水泥型股骨柄倾斜角度增大，股骨外侧骨皮质变薄，骨皮质外板有弧形增生性改变，有5髋已穿透骨皮质需做翻修手术。因此原因做翻修手术的12例。这56髋在随访期内有32髋出现患髋疼痛，逐渐加重，其中非骨水泥型占绝大多数，有26髋，骨水泥型6髋疼痛较轻。

3 讨 论

人工髋关节置换术股骨柄位置不佳的现象经常出现，但始终没有引起重视，因为这类患者在术后近期3～4年内出现症状的较少见，并且有疼痛症状的也没有考虑此原因所致。尤其在新开展人工髋关节置换的基层医院，出现股骨柄位置不佳的现象发生率较高，严重影响了术后远期疗效。为达到符合生物力学的要求，正常髋关节的负重力点应在股骨干中轴的纵向压力上，因此，股骨柄在股骨干髓腔内的位置必须在髓腔中轴线上。若偏离中轴线，必然造成股骨近端与髋臼之间的生物力学改变[王以进，王介麟.骨科生物力学[M].北京：人民军医出版社，1989：280]，负重点偏离中轴线，股骨柄远端向股骨外侧倾斜时，股骨距负重点偏向人体中轴线，对股骨距压力增大；而股骨柄远端负重点更加偏离人体中轴线，对股骨外侧骨皮质的压力增大，也就是导致了髋臼负重点、股骨距、股骨柄远端股骨干外侧皮质骨3点之间的杠杆力作用，从而形成了类似颈干角变小髋内翻的病理改变。

如何防止人工股骨柄偏离股骨中轴线，主要是纠正术中股骨端开髓位置的错误，因为56髋位置不佳的病例有52髋属于开髓位置错误，开髓位置远离大粗隆基底部，髓腔锉扩髓时由于大粗隆基底部的皮质骨形成杠杆支点，髓腔锉不能沿着股骨干中轴扩髓，造成偏离中轴线向股骨干外侧倾斜，而且扩髓不充分，扩髓钻不能完全与股骨皮质紧密接触，当人工股骨柄打入后也仍然偏离股骨中轴线，与股骨皮质之间有间隙存在，严重影响人工股骨柄的稳定性，并导致股骨柄与股骨干形成一定的角度。因此，术中采取的预防措施是：在开髓前，要将大粗隆内侧面附着的软组织剥离开，开髓器尽量靠近大粗隆内侧面的基底部，并且扩髓时髓腔锉外侧面要紧靠大粗隆内侧面反复扩髓，在扩髓过程中要求充分，也就是髓腔锉扩至到坚实的感觉，对于直型股骨柄的人工髋关节尤其要遵循此操作过程。近年来由于中置器的应用，骨水泥型股骨柄发生位置不佳的现象已明显减少，但是要保障人工髋关节置换的远期效果，减少翻修率，人工股骨柄置入与股骨中轴线的一致也依然是手术操作中的要点，不可忽视。