腹腔镜联合肾镜下超声碎石保胆取石术治疗胆囊结石52例临床体会

广东省广州市中医院（510130） 龙 云 田立新 阎圣玉 张恵东

近年来，对胆囊切除术后远期并发症的重视及探讨，保留胆囊的呼声越来越高。随着腹腔镜技术水平的提高，新式的保胆手术在多个医疗中心相继尝试并开展。保胆取石术的病例逐渐增多，但在适应证选择和手术方法上仍存在争议。我们采用腹腔镜联合肾镜下超声碎石保胆取石术治疗胆囊结石，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年以来共治疗52例。男24例，女28例。年龄30～70岁，平均50岁。病程最短2周，最长8年。单发结石有27例，多发结石有25例（15例泥砂样结石），其中10例同时合并胆囊息肉，8例是复发性结石，结石最大直径＞2c m。术前经CT或B超明确胆囊结石，B超脂肪餐胆囊功能试验，胆囊收缩功能一级以上（收缩溶积≥30%）。

1.2 手术方法 行气管插管吸入麻醉，按常规方法建立气腹，腹腔镜探查腹腔，了解胆囊与周围组织情况，能手术则在剑突下3c m和右侧锁骨中线平脐上各穿刺放置1个0.5c m Tr ocar作操作孔。再与右肋弓缘胆囊底部插入带4号丝线的12号注射针头，于胆囊底全层缝4－0可吸收线，利用4号丝线将可吸收线带出腹壁外，将胆囊悬吊于腹前壁，胆囊颈处放置纱条吸取胆汁，在胆囊底部无血管区用电钩切开胆囊壁全层约0.5c m，吸走胆汁。关闭气腹，从右侧穿刺孔鞘插入肾镜，进入胆囊腔，观察胆囊内壁有无肿物、息肉，胆囊结石数量、大小。较大结石在肾镜监视下用气压弹道负压吸引超声杆边碎石边负压吸出，细小的泥砂样结石可以直接吸引消失，有合并息肉者用活检钳取出息肉活检，壁间结石用负压超声吸引杆直接对结石点超声吸引，把结石清除。如果在取石后出现黏膜出血，可以用100 mL生理盐水＋去甲肾上腺素2 mg，在肾镜直视下灌注止血（本组术中没有1例有黏膜出血）。检查有无残留结石及出血，胆囊颈可见新鲜胆汁流入，以4－0可吸收线在浆肌层做不穿越黏膜层间断缝合，挤压胆囊体，见胆囊底切口处无胆汁渗出后，剪短胆囊悬吊缝线，彻底冲洗吸净腹腔内胆汁、冲洗液，排出CO2气体，必要时经右穿刺孔放置12号硅胶管尿管到温氏孔或胆囊位置引流，逐一拔出Trocar，。术后第1天口服10%硫酸镁10 mL，每日3次，3～7天后改口服熊去氧胆酸半年。

2 结 果

全部病例经3孔法成功实现了保胆取石术，无中转腹腔镜胆囊切除术或开腹手术。手术时间40～90分钟，平均65分钟，术后第2天均回复正常饮食，术后住院3～5天，无1例出现胆漏、胆道感染等并发症。术后随访6～24个月，复查B超，均无结石复发，功能良好。

3 讨 论

胆囊结石的外科治疗始于1867年，美国外科医师Bobbos[1]在为患者切除腹部肿瘤时，偶然切开胆囊取石并造口引流取得了良好治疗效果，胆囊切开取石术得到了迅速推广，并成为当时治疗胆囊结石的主要手段。从保留胆囊的角度上讲，胆囊结石的外科治疗始于胆囊造瘘取石这一保胆手术。但在随后的10多年间，胆囊造瘘取石术后胆囊结石的高复发率导致了该术式的淘汰。1882年，Langenbuch成功完成了首例开腹胆囊切除术，并提出切除胆囊不仅仅是因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长石头，也就是著名的“温床学说”[2]。从此胆囊切除术被世人接受，胆囊结石的治疗进入了一个新的时期，延续至今。随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）取代了既往的开腹胆囊切除术（OC）成为治疗胆囊良性疾病的金标准[3]。但由于切除了胆囊给患者造成一定的术后远期并发症。因此，近年来临床上对保留有功能胆囊的要求更加迫切。对保胆取石术后结石复发有了正确的认识，保留具有正常收缩功能的胆囊已成为业内共识，微创保胆取石术受到患者的欢迎[4－5]。

本科采用腹腔镜联合肾镜下动力碎石清石系统保胆碎石取石术治疗胆囊结石，效果满意。在肾镜直视下联合超声碎石，可以做到一次性完全去除胆囊结石，对于壁间结石也可以同时超声负压吸出，并且可以同时处理胆囊息肉和壁间结石。对比以往的套石篮取石，本组患者只需在胆囊切开＜0.5cm切口，仅容肾镜通过，过去对过大的结石需扩大胆囊壁切口，增加胆囊创伤及出血机会，有时会在牵拉结石过程中碎裂后产生小结石，对于直径＜0.5cm的细小结石，套石篮无用武之地，用取石钳取石增加手术时间，增加肾镜进出胆囊壁造成损伤机会，用气压弹道负压吸引超声碎石可以利用肾镜一过性在胆囊内操作取出所有结石，并且不会残留任何泥沙结石。本术式适应证广，只要明确诊断胆囊结石，排除恶性肿瘤，并且胆囊功能正常，都适应这种术式。使用硬质肾镜代替胆道镜软镜进行手术，经腹壁进出胆囊操作方便，全视野宽大更清楚，操作孔径大，方便使用超声气压弹道清石系统（EMS）＋负压吸引超声碎石杆可缩短取石时间。在胆囊底部少血管区切开胆囊，既可减少出血，又可以保证经肾镜可以观察到整个胆囊内黏膜，单层间断缝合胆囊浆肌层即可，可不缝合黏膜层，缝合后挤压胆囊检查缝合密闭效果。术后口服硫酸镁可以使oddi括约肌松弛，有利于胆汁进入十二指肠，减轻胆总管内、胆囊内压力，减少胆漏并发症，术后需口服半年熊去氧胆酸或者消炎利胆片，有明显降低复发率疗效。

4 总 结

保胆取石术是近年来兴起的新技术，相对于胆囊摘除术，有效降低胆总管损伤风险，保留胆囊功能，明显提高了患者的生活质量，容易被患者接受[6－7]。术中使用肾镜及第3代EMS能更直观，由于肾镜视野大，胆囊内呈全视觉立体视野，能清晰看到所有胆囊结石和找到胆囊壁间结石，第3代EMS能更直接处理胆囊合并息肉和壁间结石，气压弹道负压吸引超声碎石特别对泥沙样细小结石或粘稠样脓液直接吸取干净，创伤少、胆囊损伤小、手术时间短、术后并发症少，值得临床推广。

[1] 彭其芳，龚加明.近30年胆石疾病发病情况的变迁[J].基础与临床杂志，1995，9（2）：161

[2] L Morgenstern.Carl langenbuch and the first cholecystectomy[J].Surg Endosc，1992，6：113

[3] 陈培，王炳生.上海地区胆囊结石复发的多因素分析[J].中华普通外科杂志，1998，13（13）：134

[4] 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志，2002，8（7）：1

[5] 荣万水.微创胆囊切开取石术的临床评价[J].中国内镜杂志，2002，8（12）：21

[6] 张宝善.关于胆囊结石的争论与Langenbuch理论商榷[J].中国医刊，2007，42（5）：322

[7] 谷昊，曹峻，赵晋明.国内保胆取石荟萃分析[J].中国现代医学杂志，2008，18（22）：3355